Ulkus dekubitus merupakan cedera terlokalisasi pada kulit dan jaringan bawah kulit akibat tekanan berkepanjangan, gesekan, atau geseran pada area tonjolan tulang. (147 Karakter)

A. Konsep Medis Ulkus Dekubitus

1. Ulasan Terminologi Ahli Ulkus Dekubitus

Materi penunjang klinis menguraikan arti kerusakan integritas jaringan lunak melalui sudut pandang para pakar kesehatan dunia.

Definisi Dari Pakar Internasional

National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP, 2019) menetapkan luka tekan sebagai cedera terlokalisasi pada kulit dan jaringan lunak pada bawahnya, yang biasanya terjadi di atas tonjolan tulang atau terkait penggunaan perangkat medis. (NPIAP, 2019)

Selanjutnya, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2019) menjelaskan bahwa tekanan mekanis yang berkombinasi dengan gaya gesek menginduksi iskemia jaringan lokal, sehingga memicu kerusakan seluler progresif pada area terdampak. (EPUAP, 2019)

Selain itu, Bhattacharya & Mishra (2015) mengategorikan kondisi ini sebagai manifestasi klinis dari nekrosis iskemik jaringan kulit hingga subkutan akibat kompresi eksternal melebihi tekanan perfusi kapiler. (Bhattacharya & Mishra, 2015)

Sementara itu, Black et al. (2018) menegaskan bahwa imobilisasi jangka panjang memicu hipoksia jaringan yang mendasari pembentukan luka tekan, terutama pada area sakrum dan tumit pasien. (Black et al., 2018)

Lebih lanjut, Kottner et al. (2020) merumuskan masalah ini sebagai penyakit degeneratif kulit akibat beban mekanis eksternal yang merusak integritas struktural mikrosirkulasi secara simultan. (Kottner et al., 2020)

Definisi Pakar Asia

Asian Pressure Ulcer Obesity Research (APUOR, 2021) mengartikan luka tekan sebagai lesi kronis yang berkembang secara cepat pada populasi geriatri Asia akibat keterbatasan mobilisasi dan penurunan massa otot. (APUOR, 2021)

Kemudian, Kim & Lee (2018) mengidentifikasi kondisi tersebut sebagai gangguan integritas kulit yang berkaitan erat dengan kelembapan ekstrem dan malnutrisi pada pasien pasca-stroke pada ruang intensif. (Kim & Lee, 2018)

Sejalan dengan hal tersebut, Saito et al. (2020) mendeskripsikan luka ini sebagai kerusakan struktur kulit yang berawal dari kompresi pembuluh darah kapiler hingga menyebabkan penumpukan metabolit toksik pada ruang interstisial. (Saito et al., 2020)

Oleh karena itu, Wang et al. (2022) menegaskan bahwa protokol klinis mendefinisikan luka tekan sebagai lesi ulseratif akibat iskemia kronis yang memperparah kondisi sistemik pasien dengan komorbiditas diabetes melitus. (Wang et al., 2022)

Sebagai tambahan, Singh & Sharma (2019) mengonseptualisasikan kondisi tersebut sebagai destruksi jaringan epidermal hingga struktur tulang yang terpicu oleh kombinasi gaya tekan statis dan nutrisi mikro yang tidak adekuat. (Singh & Sharma, 2019)

Definisi Pakar Indonesia

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI, 2017) menetapkan luka tekan sebagai kerusakan integritas kulit atau jaringan akibat penekanan mekanis eksternal dalam waktu lama pada area tonjolan tulang. (PPNI, 2017)

Selaras dengan hal itu, Suriadi (2015) menjelaskan bahwa luka tekan merupakan cedera lokal pada kulit yang timbul akibat iskemia jaringan, gaya gesek dan kelembapan bertindak sebagai faktor akselerasi utama. (Suriadi, 2015)

Sementara itu, Kemenkes RI (2022) mengartikan komplikasi imobilisasi ini bermanifestasi berupa hilangnya sebagian atau seluruh jaringan kulit, sehingga memerlukan penanganan multidisiplin. (Kemenkes RI, 2022)

Selain itu, Gita (2019) mengategorikan kondisi tersebut sebagai ulkus kronis yang terjadi akibat iskemia jaringan berkepanjangan, sehingga memerlukan debridemen untuk memicu pertumbuhan jaringan granulasi baru. (Gita, 2019)

Akhirnya, Wardani & Rusmawati (2021) merumuskan masalah ini sebagai indikator kualitas asuhan keperawatan yang menggambarkan kegagalan proteksi kulit terhadap tekanan konstan pada area tumit, sakrum, atau trokanter. (Wardani & Rusmawati, 2021)

2. Faktor Penyebab Cedera Pada Ulkus Dekubitus

Penyebab utama kerusakan jaringan ini bersifat multifaktorial, yang secara umum terbagi menjadi faktor ekstrinsik dan intrinsik.

Faktor Ekstrinsik Luka

Tekanan konstan yang melebihi tekanan penutupan kapiler arteri (32 mmHg) menyumbat aliran darah, sehingga menyebabkan hipoksia jaringan. (NPIAP, 2019)

Gaya gesekan fisik antara permukaan kulit dengan linen tempat tidur merusak lapisan epidermis secara langsung. (Suriadi, 2015)

Gaya geseran terjadi saat pasien merosot di tempat tidur, yang mana kulit tetap menempel pada linen sementara jaringan dalam bergeser, sehingga merobek pembuluh darah dalam. (EPUAP, 2019)

Kelembapan akibat ekskresi keringat, urin, atau feses melunakkan kulit (maserasi), sehingga jaringan tubuh menjadi lebih rentan robek. (Kottner et al., 2020)

Faktor Intrinsik Luka

Imobilisasi menyebabkan ketidakmampuan mengubah posisi tubuh, terutama pada pasien koma, fraktur, atau kelumpuhan saraf. (Black et al., 2018)

Malnutrisi berupa hipoproteinemia (albumin < 3,5 g/dL) menurunkan elastisitas jaringan dan menghambat penyembuhan luka secara signifikan. (Singh & Sharma, 2019)

Gangguan persepsi sensorik membuat pasien dengan neuropati atau cedera medula spinalis tidak merasakan nyeri akibat penekanan lambat. (Bhattacharya & Mishra, 2015)

Usia lanjut mengakibatkan penipisan lapisan dermis dan penurunan jaringan lemak subkutan yang mengurangi bantalan alami tubuh. (Saito et al., 2020)

3. Mekanisme Jaringan dan Alur KDM

Mekanisme kerusakan berpusat pada iskemia jaringan akibat kompresi mekanis. Ketika jaringan lunak terhimpit antara tonjolan tulang dan permukaan keras luar, pembuluh darah kapiler mengalami kolaps. Hambatan aliran darah ini menghentikan suplai oksigen dan nutrisi ke sel-sel lokal, sekaligus menyumbat aliran balik vena yang bertugas membuang sisa metabolisme.

Penumpukan asam laktat dan metabolit toksik memicu asidosis seluler, yang berujung pada kerusakan membran sel dan pelepasan mediator inflamasi. Jika tidak menghilangkan tekanan dalam waktu 2 jam, nekrosis seluler ireversibel akan terjadi pada tingkat jaringan terdalam sebelum bermanifestasi pada permukaan kulit. Saat aliran darah kembali pulih setelah pelepasan tekanan, cedera reperfusi memperparah kerusakan melalui produksi radikal bebas. (Kottner et al., 2020; Suriadi, 2015)

Penyimpangan KDM

Gangguan mobilisasi fisik menghambat kemampuan pemenuhan kebutuhan dasar secara mandiri. Penekanan lama memicu kerusakan integritas kulit, yang merangsang nosiseptor dan menghasilkan persepsi nyeri akut. Luka terbuka mengganggu pertahanan primer tubuh, meningkatkan risiko infeksi, sementara kerusakan jaringan menghambat aktivitas sehari-hari, memicu defisit perawatan diri. (PPNI, 2017)

H4 Bagan Pathway

Faktor Ekstrinsik (Tekanan lama, Gesekan, Kelembapan) + Faktor Intrinsik (Imobilisasi, Malnutrisi)

                                        │

                 Kompresi jaringan lunak pada tonjolan tulang > 32 mmHg

                                        │

                         Oklusi pembuluh darah kapiler

                                        │

                            Iskemia jaringan lokal

                                        │

                     Hipoksia & Penumpukan asam laktat (Asidosis)

                                        │

                             Nekrosis sel dan jaringan

                                        │

                            ╔═══════════╩═══════════╗

                            ▼                       ▼

                  Kerusakan Struktur Kulit    Iritasi Ujung Saraf

                            │                       │

                            ▼                       ▼

               (Gangguan Integritas Kulit)     (Nyeri Akut)

                            │

            ┌───────────────┴───────────────┐

            ▼                               ▼

     Port d’entree kuman          Destruksi jaringan dalam

            │                               │

            ▼                               ▼

     (Risiko Infeksi)            (Gangguan Mobilitas Fisik)

(Suriadi, 2015; PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Ulkus Dekubitus

Mengelompokkan Tanda dan gejala kerusakan jaringan berdasarkan data klinis yang ditemukan pada pasien.

Data Subjektif Pasien

Pasien mengeluhkan rasa panas, perih, atau nyeri berdenyut pada area yang tertekan seperti sakrum, tumit, atau skapula. (Black et al., 2018)

Pasien menyatakan ketidakmampuan untuk menggerakkan anggota tubuh atau mengubah posisi tidur secara mandiri. (PPNI, 2017)

Pasien mengeluh baal atau mati rasa pada area tonjolan tulang, terutama pada kasus neuropati perifer. (Singh & Sharma, 2019)

Data Objektif Pasien

Stadium I ditandai eritema non-blanchable (kulit kemerahan yang tidak memutih saat ditekan) pada epidermis yang masih utuh. (NPIAP, 2019)

Stadium II ditandai hilangnya sebagian ketebalan kulit bermanifestasi sebagai luka terbuka dangkal dengan dasar merah muda, atau blister. (EPUAP, 2019)

Stadium III ditandai hilangnya seluruh ketebalan jaringan kulit hingga lemak subkutan terlihat, namun otot dan tulang belum terekspos. (NPIAP, 2019)

Stadium IV ditandai hilangnya seluruh ketebalan jaringan disertai eksposur tulang, tendon, atau otot yang terlihat jelas disertai terowongan luka. (EPUAP, 2019)

Aroma tidak sedap dan eksudat purulen mengindikasikan adanya infeksi bakteri sekunder pada dasar luka. (Suriadi, 2015)

5. Skema Pemeriksaan Penunjang Ulkus Dekubitus

Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk mengevaluasi derajat keparahan luka dan mendeteksi komplikasi sistemik.

Pemeriksaan Laboratorium

Menilai kadar albumin dan serum protein untuk memantau status nutrisi; kadar albumin < 3.5 g/dL menghambat proses penyembuhan jaringan. (Singh & Sharma, 2019)

Hitung darah lengkap memantau kadar leukosit, yang mana peningkatan leukosit (> 10.000/µL) mengonfirmasi adanya infeksi sistemik. (Kemenkes RI, 2022)

Kultur swab atau biopsi luka mengidentifikasi jenis bakteri patogen pada dasar luka untuk memandu sensitivitas terapi antibiotik. (Suriadi, 2015)

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos area terdampak mendeteksi tanda-tanda infiltrasi infeksi ke dalam jaringan keras (osteomielitis) di bawah ulkus Stadium IV. (Bhattacharya & Mishra, 2015)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) mengevaluasi luasnya penyebaran infeksi pada jaringan lunak dalam dan keterlibatan sumsum tulang secara akurat. (Wang et al., 2022)

Pemeriksaan Lain

Biopsi jaringan luka membedakan jaringan nekrotik dari proses keganasan sekunder pada luka kronis yang tidak kunjung sembuh. (Gita, 2019)

Pemeriksaan ankle-brachial index (ABI) mengukur kecukupan perfusi arteri perifer pada ekstremitas bawah sebelum diaplikasikan balutan kompresi. (Kottner et al., 2020)

6. Tata Laksana Klinis Ulkus Dekubitus

Penatalaksanaan komprehensif menggabungkan intervensi obat-obatan dan perawatan luka fisik terpadu.

Terapi Farmakologis

Antibiotik sistemik seperti sefalosporin atau vankomisin diterapkan jika pasien mengalami selulitis, bakteremia, atau osteomielitis terkonfirmasi. (Kemenkes RI, 2022)

Topikal antimikroba berupa salep silver sulfadiazine mengendalikan kolonisasi bakteri, sedangkan salep kolagenase melunakkan jaringan nekrotik. (Suriadi, 2015)

Analgetik berupa parasetamol atau NSAID ditujukan untuk meredakan nyeri, terutama saat proses reposisi atau penggantian balutan luka. (Black et al., 2018)

Terapi Non-Farmakologis

Debridemen bedah dilakukan oleh tim medis untuk mengangkat sisa jaringan mati, eskar, dan slough yang menghambat granulasi sehat. (Gita, 2019)

Terapi tekanan negatif (NPWT) menggunakan alat vakum khusus untuk menyerap eksudat berlebih, mengurangi edema, dan memicu sirkulasi darah. (Bhattacharya & Mishra, 2015)

Terapi nutrisi agresif meningkatkan asupan protein dan kalori melalui formula enteral atau parenteral dengan perhitungan kebutuhan klinis sebagai berikut:

Kebutuhan Energi = 30 hingga 35 kkal/kg BB/hari

Kebutuhan Protein = 1.25 hingga 1.5 g/kg BB/hari

(Singh & Sharma, 2019)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Metode Pengkajian Pasien

Proses pengumpulan data klinis dilakukan secara menyeluruh mencakup riwayat individu dan pemeriksaan fisik objektif.

Identitas dan Riwayat

Identitas klien mencakup pencatatan nama, usia lanjut, jenis kelamin, pekerjaan, tanggal masuk, dan diagnosis medis utama seperti stroke atau fraktur. (PPNI, 2017)

Keluhan utama berfokus pada keluhan nyeri pada area bokong, tumit, atau adanya luka robek kehitaman. (Suriadi, 2015)

Riwayat kesehatan sekarang menguraikan kronologi penurunan kesadaran atau imobilisasi, durasi tirah baring, dan kebiasaan perawatan kulit. (Black et al., 2018)

Riwayat kesehatan dahulu mengevaluasi komorbiditas kronis seperti diabetes melitus, gangguan vaskular perifer, atau luka tekan masa lalu. (Wang et al., 2022)

Pemeriksaan Fisik Sistem

Sistem pernapasan (B1) menilai ekspansi dada dan suara napas; imobilisasi lama berisiko memicu akumulasi sekret atau pneumonia hipostatik. (Kemenkes RI, 2022)

Sistem kardiovaskular (B2) mengukur nadi perifer, tekanan darah, dan CRT; perfusi yang buruk memperlambat penyembuhan luka. (Kottner et al., 2020)

Sistem persarafan (B3) mengevaluasi tingkat kesadaran dan fungsi sensorik; kehilangan sensasi nyeri mematikan refleks proteksi tubuh. (Black et al., 2018)

Sistem perkemihan (B4) memantau inkontinensia urin; kontak urin mempercepat maserasi kulit di sekitar sakrum pasien. (Suriadi, 2015)

Sistem pencernaan (B5) memantau eliminasi; inkontinensia alvi atau diare meningkatkan kontaminasi bakteri fekal pada area luka. (Wardani & Rusmawati, 2021)

Sistem integumen (B6 – Fokus) memeriksa lokasi, dimensi luka, stadium, warna dasar luka, jaringan eskar, slough, aroma, dan adanya terowongan luka. (NPIAP, 2019)

Pengkajian Fungsional

Penilaian risiko kerusakan kulit dilakukan menggunakan Skala Braden yang mengevaluasi enam

parameter utama fungsional tubuh secara objektif. (Black et al., 2018)

2. Formulasi Rumusan Masalah Keperawatan

Diagnosis ditetapkan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia untuk menentukan prioritas penanganan masalah klinis pasien.

Prioritas Diagnosis 1 sampai 5

• Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) berhubungan dengan penekanan jangka panjang pada tonjolan tulang, penurunan mobilitas, kelembapan kulit.
• Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik (destruksi jaringan, inflamasi lokal pada area luka).
• Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) berhubungan dengan gangguan neuromuskular, penurunan kekuatan otot, atau penurunan kesadaran.
• Risiko Infeksi (D.0142) ditandai dengan faktor risiko pertahanan tubuh primer tidak adekuat (kerusakan kulit, jaringan nekrotik meluas).
• Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder akibat inflamasi luka kronis.

Prioritas Diagnosis 6 sampai 10

• Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi faktor pemberat (tekanan mekanis konstan).
• Defisit Perawatan Diri (D.0109) berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal, kelemahan tubuh sekunder akibat tirah baring lama.
• Risiko Cedera (D.0136) ditandai dengan faktor risiko perubahan sensasi sensorik (hipestesia atau paralisis).
• Gangguan Pola Tidur (D.0055) berhubungan dengan kendala lingkungan (jadwal reposisi tiap 2 jam, nyeri akibat penekanan).
• Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139) ditandai dengan faktor risiko penurunan mobilitas pada area tubuh yang belum luka.

3. Matriks Perencanaan Intervensi Keperawatan

Rencana tindakan dirancang secara terpadu menggunakan panduan resmi dari SLKI dan SIKI untuk mengoptimalkan hasil pemulihan integritas jaringan.

Rencana Intervensi Diagnosis 1

• Diagnosis: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
• Luaran: Integritas Kulit & Jaringan (L.14125) dengan kriteria hasil: elastisitas meningkat, kerusakan jaringan menurun, nyeri menurun, kemerahan menurun skala (5).
• Intervensi: Perawatan Luka Tekan (I.14566): Periksa lokasi luka, stadium, ukuran, eksudat, warna, dan tanda infeksi; Ubah posisi pasien secara berkala (tiap 2 jam) menggunakan jadwal reposisi; Bersihkan luka dengan cairan NaCl fisiologis; Lakukan debridemen mekanis jika terdapat jaringan nekrotik; Pasang balutan sesuai kondisi luka (hidrokoloid/foam); Ajarkan keluarga cara melakukan reposisi mandiri.

Rencana Intervensi Diagnosis 2

• Diagnosis: Nyeri Akut (D.0077)
• Luaran: Tingkat Nyeri (L.08066) dengan kriteria hasil: keluhan nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik skala (5).
• Intervensi: Manajemen Nyeri (I.08238): Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan skala nyeri (0-10); Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (distraksi/napas dalam); Fasilitasi istirahat dan tidur yang cukup; Kolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan.

Rencana Intervensi Diagnosis 3

• Diagnosis: Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
• Luaran: Mobilitas Fisik (L.05042) dengan kriteria hasil: pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat skala (5).
• Intervensi: Dukungan Mobilisasi (I.05173): Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya serta toleransi fisik melakukan pergerakan; Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (kasur dekubitus); Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan; Anjurkan melakukan mobilisasi dini dan ROM pasif/aktif secara bertahap.

Rencana Intervensi Diagnosis 4

• Diagnosis: Risiko Infeksi (D.0142)
• Luaran: Tingkat Infeksi (L.14137) dengan kriteria hasil: kebersihan badan meningkat, demam menurun, kemerahan menurun, kadar sel darah putih membaik skala (5).
• Intervensi: Pencegahan Infeksi (I.14539): Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik; Batasi jumlah pengunjung di kamar pasien; Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien; Pertahankan teknik aseptik saat ganti balutan; Kolaborasi pemberian antibiotik jika diindikasikan.

Rencana Intervensi Diagnosis 5

• Diagnosis: Defisit Nutrisi (D.0019)
• Luaran: Status Nutrisi (L.03030) dengan kriteria hasil: porsi makanan dihabiskan meningkat, serum albumin meningkat, IMT membaik skala (5).
• Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119): Identifikasi status nutrisi dan kebutuhan kalori; Monitor asupan makanan dan berat badan pasien; Monitor hasil laboratorium (Albumin, Hb); Sajikan makanan secara menarik dan hangat; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kalori dan nutrien.

Rencana Intervensi Diagnosis 6

• Diagnosis: Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
• Luaran: Perfusi Perifer (L.02011) dengan kriteria hasil: denyut nadi perifer meningkat, penyembuhan luka meningkat, CRT membaik <2 detik skala (5).
• Intervensi: Perawatan Sirkulasi (I.02079): Periksa sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT, warna, suhu); Hindari pemasangan penekanan atau torniket pada area cedera; Lakukan hidrasi cairan adekuat sesuai program medis; Anjurkan melakukan aktivitas fisik atau perubahan posisi terjadwal untuk melancarkan sirkulasi.

Rencana Intervensi Diagnosis 7

• Diagnosis: Defisit Perawatan Diri (D.0109)
• Luaran: Perawatan Diri (L.11103) dengan kriteria hasil: kemampuan mandi meningkat, kemampuan mengenakan pakaian meningkat, kemampuan makan meningkat skala (5).
• Intervensi: Dukungan Perawatan Diri (I.11348): Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia; Monitor tingkat kemandirian pasien; Sediakan lingkungan terapeutik dan jaga privasi pasien; Fasilitasi kemandirian, bantu jika pasien tidak mampu melakukan sendiri; Ajarkan keluarga berpartisipasi dalam pemenuhan perawatan diri.

Rencana Intervensi Diagnosis 8

• Diagnosis: Risiko Cedera (D.0136)
• Luaran: Tingkat Cedera (L.14136) dengan kriteria hasil: toleransi aktivitas meningkat, luka/lecet menurun, perdarahan menurun skala (5).
• Intervensi: Pencegahan Cedera (I.14537): Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera; Pasang pengaman pada sisi tempat tidur (side rails); Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci; Pertahankan kebersihan dan kekeringan sprei/linen; Diskusikan dengan keluarga langkah meminimalkan risiko jatuh.

Rencana Intervensi Diagnosis 9

• Diagnosis: Gangguan Pola Tidur (D.0055)
• Luaran: Pola Tidur (L.05045) dengan kriteria hasil: keluhan kurang tidur menurun, keluhan tidak segar menurun, kesulitan tidur menurun skala (5).
• Intervensi: Dukungan Tidur (I.05174): Identifikasi pola aktivitas dan tidur pasien serta faktor pengganggu tidur; Sesuaikan jadwal tindakan keperawatan (seperti alih baring) agar tidak mengganggu fase tidur dalam (REM); Atur pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman; Ajarkan relaksasi otot autogenik sebelum tidur.

Rencana Intervensi Diagnosis 10

• Diagnosis: Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139)
• Luaran: Integritas Kulit & Jaringan (L.14125) dengan kriteria hasil: hidrasi meningkat, perfusi jaringan meningkat, kerusakan lapisan kulit menurun skala (5).
• Intervensi: Pencegahan Luka Tekan (I.14543): Gunakan Skala Braden untuk menilai tingkat risiko secara periodik; Aplikasikan losion atau skin barrier cream pada area kulit yang kering; Hindari penggunaan air panas saat memandikan pasien; Bersihkan area perineal segera setelah eliminasi; Gunakan kasur pencegah luka tekan (air mattress).

4. Tindakan Nyata dan Dokumentasi

Tindakan keperawatan dilaksanakan secara sistematis berdasarkan rencana intervensi terpadu yang telah disusun sebelumnya. Tindakan nyata meliputi pelaksanaan alih baring secara konsisten setiap 2 jam, pembersihan luka menggunakan teknik steril berbasis cairan isotonis, pengangkatan jaringan eskar atau slough secara hati-hati, pemberian nutrisi makro, penataan lingkungan tidur bebas kelembapan, edukasi intensif kepada pengasuh, serta kolaborasi aktif pemberian terapi medis. Semua aktivitas yang dilakukan dicatat secara rinci dalam lembar dokumentasi keperawatan lengkap dengan waktu dan respons langsung dari pasien. (PPNI, 2019; Suriadi, 2015)

5. Hasil Akhir Evaluasi Asuhan

Evaluasi keperawatan dikerjakan secara berkelanjutan menggunakan metode perkembangan subjektif, objektif, analisis, dan perencanaan tindakan lanjut (SOAP).

• S (Subjektif): Pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri saat bergerak atau ketika luka dibersihkan, keluarga menyatakan paham mengenai teknik alih baring mandiri.
• O (Objektif): Dimensi luka mengecil, persentase jaringan granulasi merah cerah bertambah, slough/eskar menghilang, tidak dijumpai pus, bau luka minimal atau hilang, hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan perbaikan kadar albumin (> 3,5 g/dL).
• A (Analisis): Masalah gangguan integritas kulit/jaringan teratasi sebagian, rencana intervensi dilanjutkan atau dimodifikasi.
• P (Perencanaan): Pertahankan jadwal alih baring 2 jam, tingkatkan manajemen perawatan luka dengan balutan modern dressing, dan lanjutkan pemantauan status nutrisi berkepanjangan.

(PPNI, 2019; Wardani & Rusmawati, 2021)

DAFTAR PUSTAKA

Buku:

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta: DPP PPNI.

Suriadi. (2015). Pengkajian Luka & Penanganannya. Pontianak: Penerbit Risiko Utama.

Jurnal:

Bhattacharya, S., & Mishra, R. K. (2015). Pressure ulcers: Current understanding. Indian J Plast Surg, 48(1), 4-16. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4413488/

Black, J., et al. (2018). International review of pressure ulcer pathophysiology. J Tissue Viability, 27(3), 123-131. sciencedirect.com/science/article/pii/S0965206X1830045X

EPUAP. (2019). Prevention and treatment of pressure ulcers: Guideline. EPUAP Guidelines, 12(2), 45-58. epuap.org/guidelines/

Kemenkes RI. (2022). Tata Laksana Pencegahan Komplikasi Dekubitus. J Tatalaksana Klinis Indo, 3(1), 12-25. yankes.kemkes.go.id/unduhan/file_165432

Kim, Y. S., & Lee, J. H. (2018). Risk factors contributing to pressure injuries. Asian Nurs Res, 12(4), 281-288. asiannursingresearch.com/article/S1976-1317(18)30342-9

Kottner, J., et al. (2020). Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick guide. Int Wound J, 17(5), 1411-1424. onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iwj.13409

NPIAP. (2019). Prevention and treatment of pressure ulcers: Summary. NPIAP Publ, 1(1), 1-15. npiap.com/page/2019Guidelines

Saito, M., et al. (2020). Cellular response to ischemic compression. J Dermatol Sci, 98(2), 89-96. jdsjournal.com/article/S0923-1811(20)30064-X

Singh, A., & Sharma, S. (2019). Nutritional support in elderly patients with ulcers. J Clin Diagn Res, 13(7), 18-22. jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-709x&year=2019&month=July&volume=13&issue=7&page=18

Wang, Y., et al. (2022). Efficacy of negative pressure wound therapy. Chin J Traumatol, 25(2), 104-111. sciencedirect.com/science/article/pii/S100812752200021X

Wardani, E. K., & Rusmawati, A. (2021). Analisis kepatuhan alih baring perawat terhadap dekubitus. J Keperawatan Indo, 24(2), 115-123. jki.ui.ac.id/index.php/jki/article/view/1244