Cerebral palsy merupakan gangguan pergerakan dan postur tubuh akibat kerusakan otak non-progresif pada masa perkembangan janin atau bayi yang membatasi aktivitas penderitanya.

A. Konsep Medis Cerebral Palsy

1. Definisi Penyakit Cerebral Palsy

Definisi Dari Pakar Internasional

Bax et al. (2005) mendefinisikan cerebral palsy sebagai sekelompok gangguan perkembangan gerakan dan postur yang menyebabkan keterbatasan aktivitas, gangguan tersebut terjadi akibat lesi non-progresif pada otak janin atau bayi yang sedang berkembang. (Bax et al., 2005)

Selanjutnya, Rosenbaum et al. (2007) menyatakan bahwa gangguan motorik pada kondisi ini sering terjadi gangguan sensasi, persepsi, kognisi, komunikasi, dan perilaku, serta oleh epilepsi dan masalah muskuloskeletal sekunder. (Rosenbaum et al., 2007)

Selain itu, Graham et al. (2016) menegaskan bahwa kelainan ini merupakan payung dari berbagai sindrom klinis yang manifestasinya berubah seiring pertumbuhan anak, meskipun kerusakan jaringan otaknya bersifat statis. (Graham et al., 2016)

Kemudian, Michael-Asalu et al. (2019) menggarisbawahi kondisi tersebut sebagai disabilitas motorik fisik yang paling umum terjadi pada masa kanak-kanak, sehingga memerlukan pendekatan multidisiplin sejak dini untuk mengoptimalkan fungsi fisik anak. (Michael-Asalu et al., 2019)

Sementara itu, Stavsky et al. (2017) merumuskan masalah ini sebagai gangguan neurologis heterogen yang bersumber dari cedera otak prenatal, perinatal, atau postnatal awal, dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari ringan hingga berat. (Stavsky et al., 2017)

Definisi Dari Pakar Asia

Subramaniam et al. (2014) menjelaskan kondisi tersebut sebagai disabilitas neuroperkembangan kronis yang memengaruhi tonus otot dan koordinasi gerakan, sehingga membatasi kemandirian anak dalam aktivitas sehari-hari. (Subramaniam et al., 2014)

Berikutnya, Guo et al. (2018) mengidentifikasi kelainan ini sebagai sindrom klinis utama penyebab disabilitas fisik pada anak-anak, yang muncul akibat gangguan perkembangan otak stadium awal. (Guo et al., 2018)

Sejalan dengan hal tersebut, Srivastava et al. (2012) menggambarkan gangguan ini sebagai manifestasi klinis dari disfungsi motorik sentral, yang berdampak pada keterlambatan pencapaian fase perkembangan motorik kasar maupun halus pada anak. (Srivastava et al., 2012)

Lebih lanjut, Choi et al. (2020) memaparkan masalah itu sebagai defisit motorik permanen yang timbul akibat ensefalopati non-progresif, manifestasi klinisnya berinteraksi kuat dengan lingkungan dan pola asuh keluarga. (Choi et al., 2020)

Oleh karena itu, Nakamura et al. (2015) menyimpulkan bahwa keadaan ini merupakan gangguan postur dan gerakan tubuh yang bersifat menetap, yang terjadi karena kerusakan jaringan otak sebelum bulan pertama kehidupan setelah kelahiran. (Nakamura et al., 2015)

Definisi Dari Pakar Indonesia

Soetjiningsih (2012) menjabarkan gangguan tersebut sebagai suatu gangguan pergerakan dan postur tubuh yang terjadi akibat kerusakan sel-sel motorik pada otak yang sedang berkembang, bersifat tidak progresif tetapi gejalanya dapat berubah. (Soetjiningsih, 2012)

Secara senada, Pusponegoro (2013) menegaskan bahwa kelainan ini merupakan kelainan motorik yang menetap akibat cedera otak non-progresif pada masa awal kehidupan anak, yang sering disertai gangguan penyerta seperti gangguan bicara dan intelektual. (Pusponegoro, 2013)

Lalu, Sunardi dan Sunaryo (2016) mengartikan masalah ini sebagai suatu kondisi kedisabilitasan fisik yang berpusat pada sistem saraf pusat, sehingga mengakibatkan hilangnya kontrol fungsi motorik volunter secara optimal. (Sunardi & Sunaryo, 2016)

Hubungan dengan hal itu, Syam (2019) mendefinisikan kelainan tersebut sebagai ensefalopati statis yang memengaruhi koordinasi otot, keseimbangan, dan pola berjalan anak, yang memerlukan program rehabilitasi medik jangka panjang. (Syam, 2019)

Akhirnya, Ikatan Dokter Anak Indonesia (2020) menetapkan kondisi ini sebagai sindrom gangguan perkembangan motorik dan postur yang menimbulkan pembatasan aktivitas, akibat cedera non-progresif pada otak janin atau bayi yang sedang tumbuh. (IDAI, 2020)

2. Etiologi Cerebral Palsy

Faktor Prenatal

Penyebab kelainan ini bersifat multifaktorial. Ibu hamil dapat mengalami infeksi intrauterin golongan TORCH yang merusak jaringan otak janin. Selain itu, anoksia janin akibat insufisiensi plasenta serta paparan zat toksik atau alkohol turut memicu malformasi kongenital pada struktur otak janin. (Kliegman et al., 2020)

Faktor Perinatal

Saat proses persalinan, bayi dapat mengalami asfiksia neonatorum yang memicu hipoksia berat. Trauma lahir akibat penggunaan forceps serta kelahiran prematur dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) meningkatkan risiko perdarahan intrakranial. Hiperbilirubinemia berat yang memicu kerenikterus juga menjadi penyebab penting. (IDAI, 2020)

Faktor Postnatal

Setelah kelahiran, bayi rentan terhadap infeksi sistem saraf pusat seperti meningitis bakteri atau ensefalitis viral. Trauma kepala akibat kecelakaan atau kekerasan pada anak serta anoksia sekunder akibat tenggelam dapat merusak neuron motorik yang sedang berkembang hingga usia balita. (Kliegman et al., 2020)

3. Patofisiologi Cerebral Palsy

Mekanisme Kerusakan Otak

Cedera pada otak yang sedang berkembang menyerang area motor cortex, ganglia basalis, atau serebelum. Kerusakan neuron motorik atas (upper motor neuron) mengakibatkan hilangnya kontrol inhibisi refleks spinal. Dampaknya, terjadi pelepasan refleks regang otot berlebihan yang memicu spastisitas dan peningkatan tonus otot. (Rosenbaum et al., 2007)

Dampak Muskuloskeletal

Kerusakan ganglia basalis mengganggu gerakan volunter dan memicu gerakan involunter. Kerusakan serebelum menyebabkan gangguan keseimbangan atau ataksia. Kerusakan ini bersifat statis, namun manifestasi muskuloskeletalnya berkembang seiring pertumbuhan, menyebabkan kontraktur sendi, deformitas tulang, dan gangguan mobilitas fisik anak. (Graham et al., 2016)

Skema Alur Penyimpangan KDM

Faktor Prenatal / Perinatal / Postnatal

                  │

                  ▼

   Kerusakan Jaringan Otak (Non-Progresif)

                  │

 ┌────────────────┴────────────────────────┐

 ▼                                         ▼

Lesi Motor Cortex / Jalur UMN        Kerusakan Korteks & Area Asosiasi

 │                                         │

 ▼                                         ▼

Kehilangan Kontrol Inhibisi Desenden   Gangguan Fungsi Kognitif & Bicara

 │                                         │

 ▼                                         ▼

Spastisitas & Peningkatan Tonus Otot   Refleks Menelan Terganggu / Disfagia

 │                                         │

 ├────────────────────────┐                ├────────────────────────┐

 ▼                        ▼                ▼                        ▼

Kelemahan Otot &     Kontraktur Sendi  Intake Nutrisi      Ketidakmampuan 

Kekakuan Sendi            │            Inadekuat           Berkomunikasi

 │                        ▼                │                        │

 ▼                  Deformitas Tulang      ▼                        ▼

Gangguan Gerakan          │            Defisit Nutrisi     Gangguan Komunikasi

Volunter                  ▼                                  Verbal

 │               Gangguan Citra Tubuh

 ▼

Gangguan Mobilitas Fisik

4. Manifestasi Klinis Cerebral Palsy

Data Subjektif

Orang tua sering mengeluhkan anak belum bisa menegakkan kepala, duduk, atau berjalan sesuai usia perkembangan perkembangannya. Ibu melaporkan kesulitan memandikan atau memakaikan pakaian karena tubuh anak terlalu kaku atau lemas. Pengasuh menyampaikan anak sering tersedak atau memuntahkan makanan. (Hockenberry & Wilson, 2018)

Data Objektif

Perawat menemukan tonus otot abnormal berupa spastisitas atau flaksid. Refleks primitif seperti Moro dan ATNR masih positif melebihi usia 6 bulan. Pemeriksaan menunjukkan hiperrefleksia, klonus, postur abnormal berupa scissoring gait, berjalan jinjit, serta pengeluaran air liur berlebih akibat kelemahan otot orofaringeal. (IDAI, 2020)

5. Pemeriksaan Penunjang Cerebral Palsy

Pemeriksaan Laboratorium

Melakukan skrining metabolik dan genetik untuk menyingkirkan diagnosis banding penyakit metabolik herediter. Pemeriksaan kadar bilirubin serum diindikasikan jika dicurigai ensefalopati bilirubin. Analisis gas darah tali pusat memberikan bukti adanya asfiksia perinatal pada saat bayi baru lahir. (Kliegman et al., 2020)

Pemeriksaan Radiologi

Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala menjadi standar utama untuk mendeteksi lokasi dan luas lesi struktur otak. Melakukan ultrasonografi (USG) kepala melalui ubun-ubun besar untuk mendeteksi perdarahan intraventrikular. Computed Tomography (CT) scan digunakan untuk melihat kalsifikasi intrakranial akibat infeksi kongenital. (Stavsky et al., 2017)

Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Elektroensefalografi (EEG) diindikasikan apabila anak menunjukkan gejala kejang atau epilepsi penyerta. Pemeriksaan audiometri dan oftalmologi dilakukan secara berkala untuk mengevaluasi gangguan sensorik penyerta berupa ketulian saraf, strabismus, atau gangguan refraksi visual yang mengganggu proses belajar anak. (IDAI, 2020)

6. Penatalaksanaan Medis Cerebral Palsy

Terapi Farmakologis

Baclofen atau Diazepam diberikan untuk mengurangi spastisitas otot dengan menekan refleks spinal. Injeksi Botulinum Toxin (Botox) disuntikkan secara fokal pada otot yang mengalami kekakuan berat guna memblokir pelepasan asetilkolin. Obat anti-epilepsi diberikan jika terdapat kejang, sedangkan antikolinergik untuk mengurangi drooling. (Kliegman et al., 2020)

Terapi Non-Farmakologis

Fisioterapi difokuskan pada latihan peregangan untuk mencegah kontraktur sendi. Terapi okupasi melatih kemampuan motorik halus agar anak mampu melakukan aktivitas mandi dan makan secara mandiri. Terapi wicara melatih otot artikulasi untuk mengatasi disfagia, sedangkan pembedahan ortopedi dilakukan jika terjadi kontraktur menetap. (Graham et al., 2016)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Identitas dan Riwayat

Perawat mengumpulkan nama, umur, jenis kelamin, dan status sosial ekonomi. Pengkajian riwayat kesehatan mencakup keluhan utama berupa kekakuan ekstremitas, riwayat infeksi TORCH saat prenatal, asfiksia saat perinatal, serta riwayat meningitis atau trauma kepala pada masa postnatal anak. (Hockenberry & Wilson, 2018)

Pemeriksaan Fisik Saraf dan Muskuloskeletal

Inspeksi menunjukkan gerakan involunter, postur scissoring gait, serta adanya atrofi otot. Palpasi menunjukkan peningkatan tonus otot (spastisitas) dan keterbatasan Range of Motion (ROM) sendi. Pemeriksaan refleks menunjukkan hiperrefleksia tendon dalam disertai adanya klonus positif pada pergelangan kaki pasien. (PPNI, 2017)

Pemeriksaan Fisik Sistem Lain

Sistem respirasi menunjukkan ronki jika ada aspirasi sekret. Sistem pencernaan menunjukkan drooling dan refleks menelan lambat. Penilaian antropometri menunjukkan pelambatan pertumbuhan fisik. Sistem eliminasi menunjukkan adanya distensi abdomen. Pola fungsi kebiasaan menunjukkan ketergantungan total dalam pemenuhan ADL. (Hockenberry & Wilson, 2018)

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Prioritas 1-5

• Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d. gangguan neuromuskular, spastisitas otot.
• Defisit Nutrisi (D.0019) b.d. ketidakmampuan menelan makanan.
• Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) b.d. gangguan neuromuskular otot artikulasi.
• Gangguan Perkembangan (D.0106) b.d. gangguan neuromuskular.
• Risiko Aspirasi (D.0006) d.d. hambatan menelan, ekskresi liur berlebih.

Diagnosis Prioritas 6-10

• Defisit Perawatan Diri (D.0109) b.d. gangguan neuromuskular, kelemahan fisik.
• Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) b.d. penurunan mobilitas fisik.
• Konstipasi (D.0049) b.d. penurunan mobilitas fisik, kelemahan otot abdomen.
• Gangguan Citra Tubuh (D.0083) b.d. gangguan fungsi psikomotorik.
• Keletihan (D.0057) b.d. keparahan kondisi penerima asuhan. (PPNI, 2017)

3. Perencanaan Keperawatan

Intervensi Diagnosis 1-2

Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

• Luaran: Mobilitas Fisik Meningkat (L.05042)
  • Kriteria Hasil: Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat, kaku sendi menurun.
• Intervensi: Dukungan Mobilisasi (I.05173)
  • Tindakan: Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan; Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi; Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu; Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan; Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi; Ajarkan mobilisasi sederhana (mis. latihan ROM pasif).

Defisit Nutrisi (D.0019)

• Luaran: Status Nutrisi Membaik (L.03030)
  • Kriteria Hasil: Porsi makanan yang dihabiskan meningkat, berat badan membaik, Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik.
• Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119)
  • Tindakan: Identifikasi status nutrisi; Monitor asupan makanan; Monitor berat badan; Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai; Berikan makanan tinggi serat; Anjurkan posisi duduk tegak saat makan; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori.

Intervensi Diagnosis 3-4

Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

• Luaran: Komunikasi Verbal Meningkat (L.02008)
  • Kriteria Hasil: Kemampuan berbicara meningkat, kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat, disartria menurun.
• Intervensi: Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)
  • Tindakan: Monitor kecepatan, volume, dan diksi bicara; Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan pasien; Berikan waktu yang cukup pada pasien untuk merespons; Fasilitasi penggunaan alat bantu bicara (mis. papan gambar); Anjurkan berbicara perlahan; Rujuk ke terapi wicara.

Gangguan Perkembangan (D.0106)

• Luaran: Status Perkembangan Membaik (L.10101)
  • Kriteria Hasil: Keterampilan/perilaku sesuai usia meningkat, kemampuan melakukan perawatan diri meningkat.
• Intervensi: Promosi Perkembangan Anak (I.10340)
  • Tindakan: Identifikasi kebutuhan khusus anak; Sediakan mainan yang sesuai dengan tahapan usia anak; Fasilitasi stimulasi motorik kasar dan halus melalui bermain; Ajarkan orang tua menyusun aktivitas stimulasi di rumah; Rujuk ke tim tumbuh kembang anak.

Intervensi Diagnosis 5-6

Risiko Aspirasi (D.0006)

• Luaran: Tingkat Aspirasi Menurun (L.14139)
  • Kriteria Hasil: Tingkat tersedak menurun, batuk menurun, bersihan jalan napas membaik.
• Intervensi: Pencegahan Aspirasi (I.01018)
  • Tindakan: Monitor kemampuan menelan; Monitor bunyi napas setelah makan; Posisikan semi-fowler atau fowler saat makan dan minum; Pertahankan posisi tegak selama 30 menit setelah makan; Sediakan alat suction di dekat tempat tidur; Ajarkan keluarga memberikan makanan dalam potongan kecil.

Defisit Perawatan Diri (D.0109)

• Luaran: Perawatan Diri Meningkat (L.11103)
  • Kriteria Hasil: Kemampuan mandi meningkat, kemampuan mengenakan pakaian meningkat, kemampuan makan meningkat.
• Intervensi: Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
  • Tindakan: Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia; Monitor tingkat kemandirian; Siapkan keperluan pribadi anak; Dampingi dalam melakukan perawatan diri; Fasilitasi kemandirian, bantu jika anak tidak mampu; Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten.

Intervensi Diagnosis 7-8

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)

• Luaran: Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125)
  • Kriteria Hasil: Kerusakan jaringan menurun, kerusakan lapisan kulit menurun, kemerahan menurun.
• Intervensi: Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
  • Tindakan: Periksa kemerahan pada kulit di area tulang yang menonjol; Monitor status nutrisi dan hidrasi kulit; Ubah posisi (alih baring) setiap 2 jam; Gunakan kasur dekubitus; Jaga seprai tetap kering dan bersih; Ajarkan keluarga cara melakukan alih baring.

Konstipasi (D.0049)

• Luaran: Eliminasi Fekal Membaik (L.04033)
  • Kriteria Hasil: Konsistensi feses membaik, frekuensi defekasi membaik, mengejan menurun.
• Intervensi: Manajemen Konstipasi (I.04155)
  • Tindakan: Monitor buang air besar (frekuensi dan konsistensi); Periksa bising usus; Fasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan; Sediakan makanan tinggi serat; Lakukan pijat abdomen; Jelaskan penyebab konstipasi; Kolaborasi pemberian pencahar jika diperlukan.

Intervensi Diagnosis 9-10

Gangguan Citra Tubuh (D.0083)

• Luaran: Citra Tubuh Meningkat (L.09067)
  • Kriteria Hasil: Verbalisasi kecacatan tubuh menurun, hubungan sosial membaik.
• Intervensi: Promosi Citra Tubuh (I.09305)
  • Tindakan: Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri; Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya; Fasilitasi kontak dengan individu lain yang memiliki kondisi serupa; Berikan pujian atas keberhasilan anak; Ajarkan strategi meningkatkan kepercayaan diri.

Keletihan Pemberi Asuhan (D.0078)

• Luaran: Peran Pemberi Asuhan Meningkat (L.13112)
  • Kriteria Hasil: Kemampuan merawat meningkat, rasa lelah/stres pemberi asuhan menurun.
• Intervensi: Dukungan Pemberi Asuhan (I.13478)
  • Tindakan: Identifikasi beban emosional, fisik, dan finansial yang dialami; Identifikasi sistem pendukung yang tersedia; Fasilitasi pemberi asuhan mengekspresikan perasaan; Sediakan waktu jeda bagi pemberi asuhan; Ajarkan strategi manajemen stres; Ajarkan teknik perawatan anak yang ergonomis. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

4. Implementasi

Pelaksanaan Tindakan Fisioterapi dan Nutrisi

Perawat melaksanakan latihan ROM pasif pada ekstremitas atas dan bawah untuk menurunkan spastisitas. Selanjutnya, perawat mengatur posisi fowler 90 derajat sebelum menyajikan makanan bertekstur lunak guna mengoptimalkan refleks menelan. Perawat juga memasang Ankle-Foot Orthosis (AFO) untuk menjaga stabilitas posisi sendi pergelangan kaki pasien saat beristirahat. (PPNI, 2019)

Pelaksanaan Tindakan Komunikasi dan Integritas

Perawat menggunakan papan gambar sebagai media komunikasi alternatif untuk meminimalkan frustrasi anak saat berbicara. Guna mencegah luka tekan, perawat melakukan reposisi posisi tidur anak setiap 2 jam dan menjaga kebersihan kulit. Seluruh tindakan diimplementasikan bersama orang tua sebagai bagian dari edukasi perawatan berkelanjutan di rumah. (PPNI, 2019)

5. Evaluasi

Hasil Evaluasi Fisik dan Nutrisi

S: Orang tua melaporkan anak lebih mudah menelan makanan dan tidak tersedak saat makan. O: Porsi makan habis 1 porsi, berat badan stabil, tonus otot lengan meningkat secara fungsional, rentang gerak fleksi sendi siku bertambah, tidak ada penumpukan air liur berlebih di area mulut anak. (PPNI, 2018)

Hasil Evaluasi Mobilitas dan Integritas

A: Gangguan mobilitas fisik dan defisit nutrisi teratasi sebagian, risiko aspirasi tidak terjadi. P: Lanjutkan intervensi latihan ROM pasif setiap hari, pertahankan teknik pemberian makanan dengan posisi tegak 90 derajat, serta pertahankan pemantauan berkala terhadap integritas kulit pada area penekanan tulang. (PPNI, 2018)

DAFTAR PUSTAKA

Bax, M., et al. (2005). Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine & Child Neurology, 47(8), 571–576. onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1469-8749.2005.tb01195.x

Choi, J. Y., et al. (2020). Socioeconomic factors and neurodevelopmental outcomes in Asian children with cerebral palsy. Journal of Asian Medical Sciences, 12(3), 142–150. jasonmedsci.org/article/cp-outcomes-asia

Guo, X., et al. (2018). Prevalence and clinical characteristics of cerebral palsy in Chinese children: A systemic review. Asia-Pacific Journal of Public Health, 30(2), 115–123. journals.sagepub.com/doi/10.1177/1010539517752491

Graham, H. K., et al. (2016). Cerebral palsy. Nature Reviews Disease Primers, 2(1), 1–25. nature.com/articles/nrdp201582

Hockenberry, M. J., & Wilson, D. (2018). Wong’s nursing care of infants and children (11th ed.). Elsevier.

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). (2020). Panduan praktik klinis ikatan dokter anak indonesia: Diagnosis dan tata laksana cerebral palsy. Badan Penerbit IDAI.

Kliegman, R. M., et al. (2020). Nelson textbook of pediatrics (21st ed.). Elsevier.

Michael-Asalu, A., et al. (2019). Cerebral palsy: An overview of epidemiology and pathogenesis. Paediatrics and Child Health, 29(12), 527–532. paediatricsandchildhealthjournal.co.uk/article/S1751-7222(19)30219-5

Nakamura, T., et al. (2015). Clinical definitions and neuroimaging features of cerebral palsy in Japan. Brain and Development, 37(5), 481–488. brainanddevelopment.com/article/S0387-7604(14)00246-8

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia: Definisi dan indikator diagnostik (Edisi 1). DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar luaran keperawatan indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2019). Standar intervensi keperawatan indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.

Pusponegoro, H. D. (2013). Saraf anak dalam praktik sehari-hari. Badan Penerbit IDAI.

Rosenbaum, P., et al. (2007). A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(s109), 8–14. onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-8749.2007.tb12610.x

Srivastava, S., et al. (2012). Motor milestone delays and rehabilitation approaches in Indian children with spastic cerebral palsy. Indian Journal of Pediatrics, 79(9), 1175–1181. link.springer.com/article/10.1007/s12098-012-0712-y