Delirium adalah gangguan fungsi mental akut yang ditandai dengan penurunan kesadaran, gangguan kognitif, serta fluktuasi perhatian yang terjadi secara tiba-tiba akibat kondisi medis mendasar. (Sadock et al., 2015)

A. Konsep Medis Delirium

1. Definisi Gejala Akut

Definisi Dari Pakar Internasional

American Psychiatric Association (2013) menjelaskan kondisi ini sebagai gangguan perhatian dan kesadaran yang berkembang dalam waktu singkat, yang mencerminkan disfungsi otak akut akibat penyakit medis, intoksikasi, atau efek putus zat berbahaya.

Inouye (2014) mendefinisikan keadaan tersebut sebagai sindrom klinis akut yang fatal. Meskipun demikian, dapat melakukan pencegahan, selain itu, karakteristik utama berupa penurunan perhatian secara konstan dan gangguan kognitif yang berfluktuasi sepanjang hari.

Ely et al. (2004) menekankan sindrom ini sebagai bentuk disfungsi organ otak akut yang sering terjadi pada pasien kritis pada ICU, yang bermanifestasi nyata sebagai gangguan persepsi lingkungan dan memori jangka pendek.

Lipowski (1990) menggambarkan gangguan tersebut sebagai sindrom organik otak global yang bersifat reversibel dengan gangguan simultan pada tingkat kesadaran, konsentrasi perhatian, persepsi sensorik, dan aktivitas psikomotor.

Marcantonio (2017) menegaskan bahwa fenomena ini merupakan manifestasi klinis dari kegagalan otak akut yang muncul oleh interaksi kompleks antara faktor kerentanan internal pasien dan faktor pencetus medis dari eksternal. (American Psychiatric Association, 2013, Inouye, 2014, Ely et al., 2004, Lipowski, 1990, Marcantonio, 2017)

Definisi Dari Pakar Asia

Kim et al. (2018) dari Korea Selatan mengartikan kondisi ini sebagai gangguan neurokognitif akut yang sangat umum terjadi pada pasien lanjut usia pada bangsal bedah, yang secara signifikan memperpanjang masa rawat inap.

Chong et al. (2013) dari Singapura mendefinisikan sindrom tersebut sebagai penurunan fungsi kognitif mendadak yang sering kali terabaikan, terutama pada pasien demensia yang mengalami serangan infeksi sistemik akut.

Toba (2015) dari Jepang merumuskan keadaan ini sebagai manifestasi kegagalan kognitif akut pada lansia yang muncul oleh stresor fisik berat seperti dehidrasi, nyeri hebat, atau efek samping obat antikolinergik.

Wang et al. (2020) dari Tiongkok mendeskripsikan fenomena tersebut sebagai komplikasi pascaoperasi yang serius dengan disorientasi ruang dan waktu akibat respons inflamasi sistemik yang memengaruhi sirkulasi otak.

Shah et al. (2016) dari India mengidentifikasi gangguan ini sebagai perubahan kesadaran akut yang bersifat fluktuatif, yang sering kali menyertai penyakit metabolik berat pada pasien kritis pada ruang perawatan intensif. (Kim et al., 2018, Chong et al., 2013, Toba, 2015, Wang et al., 2020, Shah et al., 2016)

Definisi Dari Pakar Indonesia

Mudjaddid (2014) mendefinisikan keadaan ini sebagai suatu sindrom mental organik akut yang muncul dengan gangguan kesadaran, penurunan perhatian, dan gangguan persepsi nyata yang bersifat fluktuatif dari waktu ke waktu.

Kusumoputro (2012) menjelaskan gangguan tersebut sebagai manifestasi klinis dari ensefalopati metabolik atau toksik akut yang menyebabkan disfungsi serebral difus dan secara umum masih bersifat reversibel atau dapat sembuh.

Sidharta (2010) menggambarkan kondisi ini sebagai keadaan kekacauan mental akut yang mana pasien mengalami disorientasi hebat, gelisah, dan halusinasi akibat gangguan suplai oksigen atau nutrisi utama ke otak.

Pramantara (2015) merumuskan fenomena tersebut sebagai salah satu raksasa geriatri (intellectual impairment) yang muncul oleh infeksi akut sistemik seperti serangan pneumonia berat atau infeksi saluran kemih kronis.

Nasrun (2019) menegaskan bahwa situasi ini merupakan kedaruratan psikiatri-medis yang memerlukan penanganan cepat karena mencerminkan adanya gangguan homeostasis fungsional otak yang berada dalam kondisi berat. (Mudjaddid, 2014, Kusumoputro, 2012, Sidharta, 2010, Pramantara, 2015, Nasrun, 2019)

2. Etiologi Faktor Pencetus Delirium

Etiologi gangguan ini bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi antara faktor predisposisi (kerentanan pasien) dan faktor presipitasi (pencetus eksternal).

Faktor Predisposisi Pasien

Faktor kerentanan internal meliputi usia lanjut yaitu 65 tahun keatas. Riwayat gangguan kognitif atau demensia mempercepat onset terjadi. Penyakit kronis berat seperti gagal ginjal dan gagal hati memicu kerentanan, bersamaan dengan adanya gangguan sensorik visual atau auditori.

Faktor Presipitasi Eksternal

Faktor pencetus meliputi infeksi akut seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, dan sepsis. Gangguan metabolik berupa hiponatremia, hiperkalsemia, hipoksia, uremia, dan hipoglikemia berkontribusi besar. Penggunaan obat benzodiazepin, opioid, antikolinergik, atau putus zat juga memicu onset. (Inouye et al., 2014, Marcantonio, 2017)

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM Delirium

Patofisiologi Disfungsi Saraf

Patofisiologi berpusat pada neuroinflamasi, stres oksidatif, dan ketidakseimbangan neurotransmiter otak. Kondisi medis akut memicu pelepasan sitokin pro-inflamasi perifer (IL-1, IL-6, TNF-alpha). Sitokin merusak sawar darah otak (blood-brain barrier) dan mengaktifkan sel mikroglia.

Mekanisme Neurokimia Otak

Mikroglia yang aktif mengganggu transmisi sinaps sehingga terjadi disfungsi saraf difus. Secara neurokimia, terjadi hipofungsi kolinergik (penurunan asetilkolin) dan hiperaktivitas dopaminergik (peningkatan dopamin). Penurunan asetilkolin secara langsung memicu gangguan perhatian dan fluktuasi kesadaran.

Penyimpangan KDM / Pathway

Faktor Predisposisi (Lansia, Demensia) + Faktor Presipitasi (Infeksi, Toksik, Metabolik)

                               │

                               ▼

        Kerusakan Sawar Darah Otak & Pelepasan Sitokin Pro-Inflamasi

                               │

            ┌──────────────────┴──────────────────┐

            ▼                                     ▼

   Neuroinflamasi & Stres Oksidatif       Ketidakseimbangan Neurotransmiter

            │                               (Asetilkolin ↓, Dopamin ↑)

            ▼                                     │

   Disfungsi Saraf Difus (Korteks & Reticular Activating System)

                               │

                               ▼

                   SINDROM GANGGUAN KOGNITIF

                               │

         ┌─────────────────────┼─────────────────────┐

         ▼                     ▼                     ▼

 Gangguan Kognitif      Fluktuasi Psikomotor     Penurunan Kesadaran

 & Persepsi              (Hiperaktif/Hipoaktif)        & Atensi

         │                     │                     │

         ▼                     ▼                     ▼

– Disorientasi         – Gelisah / Mengamuk    – Mengantuk / Letargi

– Halusinasi/Ilusi     – Risiko Cedera         – Risiko Aspirasi

         │                     │                     │

         ▼                     ▼                     ▼

[D.0064 Gangguan Memori]  [D.0136 Risiko Cedera]  [D.0006 Risiko Aspirasi]

[D.0085 Gangguan Persepsi Sensori]

(Inouye et al., 2014, Maldonado, 2013)

4. Manifestasi Klinis Delirium

a. Data Subjektif

Pasien mengeluh melihat atau mendengar sesuatu yang tidak nyata pada sekitar lingkungan tidurnya. Pasien merasa bingung, takut, curiga, atau paranoid terhadap tindakan tim medis. Keluarga melaporkan pasien tidak mengenali anggota keluarga dekat atau lupa tempat mereka berada sekarang. (Sadock et al., 2015, American Psychiatric Association, 2013)

b. Data Objektif

Gangguan Atensi dan Disorientasi

Pasien tidak mampu mempertahankan fokus atau mengalihkan perhatian saat berbicara langsung. Pasien mengalami disorientasi waktu (jam, hari), tempat (rumah sakit), maupun orang sekitarnya. Bicara pasien tampak kacau, inkoheren, melantur, atau pengucapan yang sangat lambat.

Fluktuasi Motorik dan Tidur

Tipe hiperaktif menunjukkan adanya agitasi, memukul-mukul, mencoba melepas infus/kateter, atau mondar-mendir. Tipe hipoaktif bermanisfectasi sebagai penarikan diri, letargi, stupor, dan jarang bergerak. Gangguan pola tidur serta siklus tidur-bangun terbalik antara siang dan malam hari. (Inouye et al., 2014, American Psychiatric Association, 2013)

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Melakukan pemeriksaan darah lengkap untuk mengidentifikasi adanya infeksi atau leukositosis sistemik. Pemeriksaan elektrolit serum bertujuan mendeteksi hiponatremia, hipernatremia, atau hiperkalsemia. Fungsi ginjal dan hati (Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT) menilai uremia atau ensefalopati hepatikum. Analisis gas darah mengevaluasi hipoksia. (Marcantonio, 2017, Sadock et al., 2015)

b. Pemeriksaan Radiologi

Melakukan CT Scan atau MRI kepala untuk menyingkirkan diagnosis banding struktural akut seperti stroke iskemik, stroke hemoragik, perdarahan subdural, atau tumor otak. Rontgen dada (Foto Thoraks) berguna mendeteksi adanya pneumonia atau gagal jantung kongestif penyebab gangguan sistemik. (Marcantonio, 2017)

c. Pemeriksaan Lain

Electroencephalography (EEG) menunjukkan perlambatan aktivitas gelombang latar belakang yang difus (gelombang delta atau teta). Lumbal pungsi mendeteksi infeksi sistem saraf pusat (meningitis atau ensefalitis). Serta menggunakan Confusion Assessment Method (CAM) sebagai instrumen skrining bedside berdasarkan onset akut dan gangguan atensi. (Inouye et al., 2014, Maldonado, 2013)

6. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Farmakologis

Antipsikotik tipikal (Haloperidol) merupakan pilihan lini pertama untuk tipe hiperaktif dengan dosis rendah (0,5 mg – 1 mg per oral/IM). Menggunakan Antipsikotik atipikal (Olanzapine, Quetiapine, Risperidone) sebagai alternatif efek samping ekstrapiramidal rendah. Pemberian Benzodiazepin (Lorazepam) hanya pada kasus akibat putus alkohol. (Marcantonio, 2017, Sadock et al., 2015)

b. Terapi Non-Farmakologis

Melakukan Reorientasi lingkungan dengan memasang jam dinding besar, kalender, dan memberikan pencahayaan sirkadian yang sesuai. Optimalisasi sensorik memastikan pasien menggunakan kacamata atau alat bantu dengar. Selanjutnya, menerapkan mobilisasi dini untuk mengurangi pembatasan fisik. Manajemen hidrasi memelihara asupan cairan adekuat pasien. (Inouye et al., 2014, Oh et al., 2015)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Pasien

Identitas mencakup nama, umur (fokus pada populasi lansia), jenis kelamin, nomor rekam medis, pekerjaan, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, serta identitas penanggung jawab pasien selama perawatan.

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama berupa gelisah, mengamuk, tidak bisa tidur, atau menarik diri. Riwayat penyakit sekarang menelaah onset mendadak dan fluktuasi perubahan status mental sepanjang hari. Riwayat penyakit dahulu mencakup demensia, stroke, diabetes, atau penyalahgunaan alkohol. Riwayat pengobatan meninjau penggunaan sedatif dan antikolinergik. (PPNI, 2017, Inouye et al., 2014)

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Sistem Neurologis

Inspeksi menunjukkan agitasi psikomotor atau letargi, tremor, dan penurunan konsentrasi. Palpasi tidak menunjukkan kelainan struktural perifer. Perkusi refleks fisiologis dapat meningkat atau normal, refleks patologis negatif. Auskultasi arteri karotis menyingkirkan bising bruit. Menilai tingkat kesadaran fluktuatif (GCS bervariasi).

Pemeriksaan Sistem Pernapasan

Inspeksi menunjukkan pengembangan dada simetris, frekuensi napas dapat meningkat jika ada infeksi sistemik, tidak ada penggunaan otot bantu napas. Palpasi taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri. Perkusi menghasilkan bunyi sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi menunjukkan suara napas vesikuler, atau ronkhi jika ada pneumonia.

Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular

Inspeksi menunjukkan ictus cordis tidak tampak. Palpasi menunjukkan ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula kiri, nadi takikardia jika pasien mengalami agitasi fisik atau demam. Perkusi menunjukkan batas jantung normal. Auskultasi menunjukkan bunyi jantung I dan II tunggal, tidak ada murmur atau gallop.

Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Eliminasi

Inspeksi abdomen tampak datar atau distensi jika mengalami konstipasi. Palpasi menunjukkan abdomen supel, teraba massa skibala pada kuadran kiri bawah jika konstipasi berat, palpasi kandung kemih menunjukkan distensi pada retensi urine. Perkusi abdomen menghasilkan bunyi timpani. Auskultasi menunjukkan bising usus meningkat atau menurun. (PPNI, 2017, Marcantonio, 2017)

d. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

Pola kognitif terjadi jika adanya kerusakan memori jangka pendek dan salah persepsi halusinasi. Pola tidur menunjukkan insomnia malam hari dan somnolen siang hari. Pola aktivitas mengalami penurunan mandiri akibat disorientasi. Pola eliminasi terganggu berupa inkontinensia urin atau fekal sekunder akibat penurunan kesadaran. (PPNI, 2017)

2. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Diagnosa Prioritas 1 – 5

• Konfusi Akut (D.0064) b.d Delirium d.d fluktuasi fungsi kognitif, tingkat kesadaran, dan fungsi psikomotor.
• Risiko Cedera (D.0136) d.d Agitasi psikomotor, disorientasi lingkungan, dan perilaku tidak terprediksi.
• Risiko Aspirasi (D.0006) d.d Penurunan tingkat kesadaran dan penurunan refleks menelan.
• Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) b.d Ketidakseimbangan neurotransmiter d.d mendengar/melihat bisikan atau bayangan yang tidak nyata.
• Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d Hambatan lingkungan d.d siklus tidur-bangun terbalik, terjaga malam hari.

Diagnosa Prioritas 6 – 10

• Gangguan Memori (D.0062) b.d Disfungsi neurologis d.d ketidakmampuan mengingat peristiwa yang baru terjadi.
• Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) d.d Ketidakmampuan memfokuskan perhatian untuk makan atau menolak makanan.
• Intoleransi Aktivitas (D.0056) b.d Kelemahan fisik d.d mengeluh lelah, tampak letargi saat beraktivitas.
• Defisit Perawatan Diri (D.0109) b.d Gangguan kognitif d.d tidak mampu mandi, berpakaian, atau makan mandiri.
• Ansietas (D.0080) b.d Ancaman terhadap konsep diri d.d tampak gelisah, tegang, dan ketakutan. (PPNI, 2017)

3. Perencanaan Intervensi Keperawatan

Intervensi Diagnosa 1: Konfusi Akut (D.0064)

• Luaran: Tingkat Konfusi (L.06054)
  • Fungsi kognitif meningkat (skor 5)
  • Tingkat kesadaran meningkat (skor 5)
  • Gelisah menurun (skor 5)
  • Perilaku melantur menurun (skor 5)
• Intervensi: Manajemen Delirium (I.06190)
  • Monitor status tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital secara berkala
  • Identifikasi faktor risiko dan pencetus (misal: obat, infeksi, dehidrasi)
  • Orientasikan waktu, tempat, dan orang secara konsisten pada setiap intervensi
  • Sediakan lingkungan yang aman, tenang, dan kurangi stimulasi sensorik berlebih
  • Fasilitasi kunjungan keluarga terdekat untuk memberikan rasa aman pasien
  • Hindari penggunaan restrein fisik kecuali sangat terpaksa membahayakan diri

Intervensi Diagnosa 2: Risiko Cedera (D.0136)

• Luaran: Tingkat Cedera (L.14136)
  • Kejadian cedera menurun (skor 5)
  • Luka/lecet menurun (skor 5)
  • Ketegangan otot menurun (skor 5)
• Intervensi: Pencegahan Cedera (I.14537)
  • Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat orientasi dan psikomotor
  • Pasang penghalang tempat tidur (side rails) pada kedua sisi secara aman
  • Tempatkan tempat tidur pada posisi terendah dan pastikan roda terkunci
  • Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien atau keluarga pendamping
  • Pastikan pencahayaan ruangan adekuat, terutama pada malam hari
  • Singkirkan benda-benda berbahaya dari sekitar lingkungan tempat tidur pasien

Intervensi Diagnosa 3: Risiko Aspirasi (D.0006)

• Luaran: Tingkat Aspirasi (L.01006)
  • Refleks menelan meningkat (skor 5)
  • Penggunaan otot bantu napas menurun (skor 5)
  • Dyspnea menurun (skor 5)
• Intervensi: Pencegahan Aspirasi (I.01018)
  • Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, dan kemampuan menelan sebelum makan
  • Pertahankan posisi kepala tempat tidur elevasi 30-45 derajat selama pemberian nutrisi
  • Berikan makanan dalam porsi kecil dan tekstur yang mudah pasien telan.
  • Hindari pemberian makan atau minum oral jika tingkat kesadaran letargi/stupor
  • Pertahankan kepatenan jalan napas dan bersihkan sekret jika terjadi penumpukan
  • Sediakan peralatan suction dekat tempat tidur untuk kondisi darurat

Intervensi Diagnosa 4: Gangguan Persepsi Sensori (D.0085)

• Luaran: Persepsi Sensori (L.09083)
  • Verbalisasi mendengar atau melihat bisikan/bayangan menurun (skor 5)
  • Perilaku halusinasi menurun (skor 5)
  • Respons sesuai stimulus membaik (skor 5)
• Intervensi: Manajemen Halusinasi (I.09288)
  • Monitor isi, frekuensi, dan waktu terjadinya stimulus halusinasi pasien
  • Validasi perasaan takut atau cemas pasien akibat distorsi persepsi tersebut
  • Sampaikan realitas secara tenang tanpa mendebat atau membenarkan halusinasi
  • Fokuskan pembicaraan pada topik nyata dan aktivitas konkret bersama perawat
  • Anjurkan pasien mengabaikan atau menghardik halusinasi jika mampu melakukan
  • Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dosis rendah sesuai instruksi medis

Intervensi Diagnosa 5: Gangguan Pola Tidur (D.0055)

• Luaran: Pola Tidur (L.05045)
  • Keluhan sulit tidur menurun (skor 5)
  • Keluhan sering terjaga menurun (skor 5)
  • Keluhan tidak segar bugar menurun (skor 5)
  • Efisiensi tidur malam membaik (skor 5)
• Intervensi: Dukungan Tidur (I.05174)
  • Identifikasi pola aktivitas, pola tidur, dan faktor pengganggu tidur pasien
  • Batasi prosedur medis atau keperawatan yang tidak mendesak pada malam hari
  • Sesuaikan pencahayaan lingkungan (terang pada siang hari, redup malam hari)
  • Atur suhu ruangan yang nyaman dan minimalkan kebisingan area bangsal
  • Fasilitasi pemenuhan ritual sebelum tidur (misal: membasuh kaki, berdoa)
  • Batasi asupan cairan berlebih menjelang tidur malam untuk mencegah nokturia

Intervensi Diagnosa 6: Gangguan Memori (D.0062)

• Luaran: Memori (L.09079)
  • Kemampuan mengingat perilaku tertentu meningkat (skor 5)
  • Kemampuan mengingat peristiwa baru meningkat (skor 5)
  • Verbalisasi lupa menurun (skor 5)
• Intervensi: Latihan Memori (I.06188)
  • Identifikasi masalah memori spesifik yang dialami pasien selama perawatan
  • Stimulasi memori dengan mengulang informasi baru yang baru disampaikan perawat
  • Gunakan foto, barang pribadi, atau kalender untuk memicu ingatan jangka pendek
  • Berikan kesempatan mengekspresikan ingatan masa lalu yang masih utuh
  • Susun jadwal aktivitas harian yang terstruktur untuk membantu orientasi memori
  • Libatkan keluarga dalam merangsang ingatan dan memvalidasi respons ingatan

Intervensi Diagnosa 7: Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)

• Luaran: Status Nutrisi (L.03030)
  • Porsi makanan yang dihabiskan meningkat (skor 5)
  • Berat badan atau IMT membaik (skor 5)
  • Nafsu makan membaik (skor 5)
• Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119)
  • Identifikasi status nutrisi, kebutuhan kalori, dan adanya alergi makanan
  • Monitor asupan makanan dan timbang berat badan secara berkala jika mungkin
  • Sajikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan penampilan menarik
  • Dampingi pasien saat makan untuk mempertahankan fokus perhatian terhadap makanan
  • Berikan kebersihan mulut (oral hygiene) sebelum makan untuk meningkatkan kenyamanan
  • Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai jenis dan pemenuhan diet harian pasien

Intervensi Diagnosa 8: Intoleransi Aktivitas (D.0056)

• Luaran: Toleransi Aktivitas (L.05047)
  • Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat (skor 5)
  • Keluhan lelah setelah aktivitas menurun (skor 5)
  • Frekuensi nadi saat aktivitas membaik (skor 5)
• Intervensi: Manajemen Energi (I.05178)
  • Monitor kelelahan fisik, emosional, dan respons kardiovaskular terhadap aktivitas
  • Sediakan lingkungan yang nyaman dan batasi gangguan eksternal saat waktu istirahat
  • Fasilitasi aktivitas mobilisasi dini bertahap di tempat tidur (miring kanan-kiri)
  • Bantu pasien melakukan aktivitas harian sesuai batas toleransi kekuatan fisik
  • Berikan pujian positif atas setiap peningkatan aktivitas mandiri yang dicapai
  • Ajarkan strategi koping untuk menghemat energi selama masa pemulihan medis

Intervensi Diagnosa 9: Defisit Perawatan Diri (D.0109)

• Luaran: Perawatan Diri (L.11103)
  • Kemampuan mandi mandiri meningkat (skor 5)
  • Kemampuan berpakaian mandiri meningkat (skor 5)
  • Kemampuan makan mandiri meningkat (skor 5)
  • Kemampuan eliminasi membaik (skor 5)
• Intervensi: Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
  • Monitor kemampuan dan tingkat kemandirian pasien dalam merawat diri
  • Siapkan keperluan pribadi (misal: sabun, handuk, pakaian ganti) di dekat pasien
  • Bantu aktivitas perawatan diri hanya pada tindakan yang belum mampu dilakukan
  • Pertahankan privasi pasien selama tindakan memandikan atau eliminasi
  • Berikan instruksi langkah demi langkah secara sederhana saat merawat diri
  • Fasilitasi kemandirian bertahap dan libatkan keluarga dalam proses pendampingan

Intervensi Diagnosa 10: Ansietas (D.0080)

• Luaran: Tingkat Ansietas (L.09093)
  • Perilaku gelisah menurun (skor 5)
  • Perilaku tegang menurun (skor 5)
  • Verbalisasi khawatir akibat kondisi menurun (skor 5)
• Intervensi: Reduksi Ansietas (I.09314)
  • Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal: waktu, kondisi lingkungan)
  • Gunakan pendekatan yang tenang, meyakinkan, dan tidak terburu-buru saat merawat
  • Dampingi pasien secara konstan untuk memelihara rasa aman dan kurangi ketakutan
  • Jelaskan semua prosedur tindakan keperawatan secara singkat dan mudah dipahami
  • Latih teknik relaksasi napas dalam saat pasien berada dalam kondisi kooperatif
  • Anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi dan memberikan dukungan emosional (PPNI, 2017, PPNI, 2018, PPNI, 2019)

4. Pelaksanaan Implementasi Tindakan

Melaksanakan Implementasi keperawatan berdasarkan rencana intervensi yang telah tersusun. Tindakan nyata mencakup pelaksanaan manajemen dengan mengorientasikan pasien secara berkala, meminimalkan faktor pencetus, memantau balance cairan secara ketat, dan menaikkan side-rail tempat tidur tanpa pengekangan fisik. (PPNI, 2019, Oh et al., 2015)

5. Hasil Evaluasi Asuhan

Menilai evaluasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan format SOAP:

• S: Keluarga melaporkan pasien mulai tenang dan mengenali nama anggota keluarga.
• O: Tingkat kesadaran membaik penuh (GCS 15), atensi terarah, dan skor skrining CAM negatif.
• A: Masalah keperawatan konfusi akut dan risiko cedera teratasi sebagian atau sepenuhnya.
• P: Lanjutkan intervensi pencegahan rekurensi jika faktor infeksi atau gangguan metabolik medis utama belum pulih total. (PPNI, 2018, Oh et al., 2015)

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washington, DC: APA.

Chong MS, dkk. (2013). Delirium superimposed on dementia in Asia. J Clin Gerontol Geriatr, 4(4), 99-105. [doi.org/10.1016/j.jcgg.2013.05.002]

Ely EW, dkk. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA, 291(14), 1753-1762. [jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/198543]

Inouye SK, dkk. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911-922. [thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60688-1/fulltext]

Kim MY, dkk. (2018). Postoperative delirium in elderly orthopedic patients in South Korea. Asian J Psychiatr, 35, 42-47. [doi.org/10.1016/j.ajp.2018.05.011]

Kusumoputro S. (2012). Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: UI Press.

Lipowski ZJ. (1990). Delirium: Acute Confusional States. New York: Oxford University Press.

Maldonado JR. (2013). Neuropathophysiology of delirium. Am J Geriatr Psychiatry, 21(12), 1190-1206. [doi.org/10.1016/j.jagp.2013.09.001]

Marcantonio ER. (2017). Delirium in hospitalized older adults. N Engl J Med, 377(15), 1456-1466. [nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1605501]

Mudjaddid E. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Delirium pada Lansia. Jakarta: InternaPublishing.

Nasrun MW. (2019). Psikiatri Geriatri: Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Mental Akut. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Oh ES, dkk. (2015). Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. JAMA, 314(11), 1161-1173. [jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2439537]

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta: DPP PPNI.