DIAGNOSA RISIKO LUKA TEKAN (D.0144)

A. DEFINISI 

1. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Berisiko mengalami kerusakan lokal pada kulit dan/atau jaringan di bawahnya (biasanya di atas tonjolan tulang) sebagai akibat dari tekanan dan/atau gesekan.
2. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) Kerentanan terhadap kerusakan terlokalisasi pada kulit dan jaringan lunak di bawahnya yang biasanya terjadi di atas tonjolan tulang atau terkait dengan penggunaan perangkat medis atau perangkat lainnya. Cedera dapat muncul sebagai kulit utuh atau ulkus terbuka dan mungkin terasa sakit.
3. Potter & Perry Kondisi di mana individu rentan terhadap gangguan integritas kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berkepanjangan, yang menyebabkan kolapsnya kapiler dan gangguan aliran darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan iskemia dan hipoksia jaringan.
4. Brunner & Suddarth (Hinkle & Cheever) Suatu keadaan klinis di mana jaringan lunak mengalami kompresi antara tonjolan tulang dan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama, yang secara patofisiologis memicu kerusakan seluler akibat ketidakcukupan suplai darah nutrisi ke area tersebut.
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Kerentanan terhadap cedera iskemik pada area terlokalisasi yang timbul akibat tekanan, gaya gesek, atau kombinasi keduanya, yang seringkali diperburuk oleh faktor eksternal seperti kelembapan dan faktor internal seperti kondisi komorbiditas pasien.

B. RISIKO LUKA TEKAN (D.0144)

Risiko luka tekan merupakan suatu kondisi di mana individu memiliki kerentanan tinggi terhadap kerusakan lokal pada kulit dan/atau jaringan di bawahnya (biasanya terjadi di atas tonjolan tulang). Kerusakan ini merupakan konsekuensi patofisiologis dari tekanan yang berkepanjangan, atau kombinasi tekanan dengan gaya gesek (shear), yang menyebabkan iskemia jaringan dan nekrosis seluler.

C. FAKTOR RISIKO (INDIKATOR DIAGNOSTIK)

Penegakan diagnosis risiko ini didasarkan pada keberadaan faktor-faktor klinis yang signifikan, antara lain:

1. Parameter Skor Prediktif Skor Skala Braden < 18 (dewasa) atau Skala Braden Q ≤ 16 (anak), yang menunjukkan tingkat risiko klinis.
2. Kondisi Fisiologis Perubahan sensasi perifer, penurunan perfusi jaringan, anemia, dehidrasi, edema, dan ketidakadekuatan nutrisi (khususnya hipoalbuminemia).
3. Faktor Mobilitas Imobilisasi fisik, periode operasi lama (≥ 2 jam), atau fraktur tungkai.
4. Kondisi Komorbid Riwayat stroke, penyakit kardiovaskular (Klasifikasi NYHA ≥ 2), atau inkontinensia.
5. Karakteristik Fisik Usia lanjut (≥ 65 tahun), berat badan berlebih, kulit kering, atau suhu kulit yang fluktuatif (peningkatan 1–2°C).
6. Efek Farmakologis Penggunaan obat-obatan seperti vasopresor, antidepresan, atau agen anestesi umum yang memengaruhi sirkulasi dan respon sensorik.

D. KONDISI KLINIS TERKAIT 

1. Anemia 
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma 
4. Stroke 
5. Malnutrisi 
6. Obesitas 
7. Fraktur tungkai 
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala 
9. Imobilisasi 

E. LUARAN KEPERAWATAN (SLKI)

Target klinis utama adalah tercapainya Integritas Kulit/Jaringan Meningkat (L.14125), yang secara ilmiah ditandai dengan:

1. Keutuhan lapisan kulit (epidermis dan dermis) tetap terjaga.
2. Tidak adanya tanda-tanda kerusakan jaringan (membran mukosa, fasia, otot, atau tulang).
3. Menurunnya tanda-tanda inflamasi pada area tertekan.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)

Strategi pencegahan didasarkan pada manajemen tekanan dan proteksi jaringan:

1. Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

• Surveilans: Melakukan penilaian berkala menggunakan Skala Braden atau Norton untuk stratifikasi risiko.
• Manajemen Posisi: Melakukan perubahan posisi (repositioning) setiap 1–2 jam dengan teknik yang meminimalkan gaya gesek.
• Manajemen Lingkungan Mikro: Menjaga kebersihan dan kekeringan kulit (menghindari kelembapan akibat eksudat atau inkontinensia), serta memastikan sprei bebas dari lipatan.
• Nutrisi: Memastikan asupan protein, vitamin C, dan zat besi yang adekuat untuk sintesis kolagen dan integritas seluler.

2. Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

• Mengidentifikasi gangguan persepsi sensorik yang menghalangi pasien merasakan nyeri akibat tekanan.
• Melakukan pemantauan ketat pada area kulit yang mengalami parestesia.

F. PERSPEKTIF PAKAR INTERNASIONAL

Menurut National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), pencegahan luka tekan bukan hanya sekadar memiringkan pasien, melainkan pendekatan multidisiplin yang mencakup penggunaan permukaan pendukung (support surfaces) seperti kasur dekubitus berkualitas tinggi dan manajemen profilaksis pada area berisiko tinggi segera setelah pasien masuk perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (EPUAP/NPIAP/PPPIA). (2019). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline.

Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2018). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing (14th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P., & Hall, A. (2020). Fundamentals of Nursing (10th ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier.