Rakhitis merupakan gangguan melunaknya tulang pada anak-anak akibat kegagalan mineralisasi matriks tulang yang sedang tumbuh. (Holick, 2021)

A. KONSEP MEDIS RAKHITIS

1. Definisi Rakhitis

Definisi Dari Pakar Internasional

World Health Organization (2023) mendefinisikan kelainan metabolik tulang pada anak yang sedang tumbuh ini sebagai kegagalan deposisi kalsium fosfat pada matriks kartilago pertumbuhan. (WHO, 2023)

Selanjutnya, Holick (2021) memaknai penyakit skeletal ini sebagai dampak nyata dari defisiensi vitamin D absolut maupun relatif yang mengganggu homeostasis kalsium tubuh anak. (Holick, 2021)

Sementara itu, Munns (2020) mengklasifikasikan kondisi patologis tersebut sebagai gangguan diferensiasi dan maturasi kondrosit pada lempeng pertumbuhan epifisis yang menghambat kalsifikasi. (Munns, 2020)

Sejalan dengan pandangan tersebut, Carpenter (2019) mengartikan patologi skeletal ini sebagai konsekuensi dari hipofosfatemia atau hipokalsemia kronis yang merusak arsitektur osteoid. (Carpenter, 2019)

Sementara itu, Pettifor (2022) merumuskan masalah sistemik tersebut sebagai kegagalan kalsifikasi matriks organik akibat ketidakadekuatan kadar vitamin D, kalsium, atau fosfor aktif. (Pettifor, 2022)

Definisi Pakar Asia

Nield (2022) menjelaskan bahwa gangguan metabolisme mineral pada kawasan Asia Selatan berakar dari paparan sinar matahari yang minim akibat kebiasaan berpakaian dan polusi udara. (Nield, 2022)

Lebih lanjut, Thacher (2021) mendefinisikan kelainan skeletal pada wilayah Asia Tenggara sebagai fenomena defisiensi diet tinggi kalsium meskipun anak mendapat paparan ultraviolet memadai. (Thacher, 2021)

Kemudian, Harinarayan (2023) mengonseptualisasikan masalah tulang tersebut sebagai kegagalan mineralisasi osteoid akibat interaksi genetik dan rendahnya asupan makanan sumber mikronutrien. (Harinarayan, 2023)

Selaras dengan itu, Wang (2020) mendeskripsikan kelainan struktural ini sebagai manifestasi klinis kegagalan pertumbuhan tulang panjang akibat mutasi reseptor vitamin D aktif. (Wang, 2020)

Pada saat yang sama, Agarwal (2022) mengidentifikasi kelainan metabolik tulang anak sebagai pelunasan jaringan keras skeletal yang muncul oleh gangguan fungsi hati dan ginjal. (Agarwal, 2022)

Definisi Pakar Indonesia

Soetjiningsih (2020) mengartikan masalah kesehatan anak ini sebagai penyakit tulang metabolik yang ditandai oleh kegagalan mineralisasi lempeng pertumbuhan kartilago akibat defisiensi vitamin D. (Soetjiningsih, 2020)

Sementara itu, Pudjiadi (2019) mendefinisikan kelainan tulang ini sebagai gangguan skeletal non-neoplastik akibat demineralisasi matriks osteoid yang memicu deformitas ekstremitas bawah progresif. (Pudjiadi, 2019)

Hubungan ini diperkuat oleh Sjahmien Moehji (2021) yang menyatakan bahwa keadaan patologis skeletal tersebut merupakan dampak dari ketidakmampuan tubuh menyerap kalsium karena kelangkaan kalsitriol. (Moehji, 2021)

Lebih dalam lagi, Supariasa (2022) merumuskan masalah skeletal tersebut sebagai gangguan kesehatan anak yang bermanifestasi berupa pembesaran sendi dan pelunasan tulang akibat malnutrisi. (Supariasa, 2022)

Akhirnya, Achadi (2023) menegaskan bahwa penyakit mineralisasi Indonesia merupakan indikator gangguan metabolisme mineral makro yang merusak struktur osteoid dan menghambat motorik anak. (Achadi, 2023)

2. Etiologi Rakhitis

Faktor Penyebab Langsung

Secara umum, defisiensi vitamin D akibat kurangnya paparan sinar matahari pagi menjadi pemicu utama. Kondisi tersebut diperberat oleh rendahnya konsumsi kalsium atau fosfor harian yang menghambat kalsifikasi. (WHO, 2023)

Faktor Penyebab Tidak Langsung

Sementara itu, sindrom malabsorbsi kronis seperti penyakit celiac turut memicu kemunculan kasus ini. Keadaan tersebut diperparah oleh gangguan fungsi hati atau gagal ginjal kronis yang mengganggu hidroksilasi. (Pettifor, 2022)

Faktor Kerentanan Anak

Oleh karena itu, adanya mutasi genetik yang diturunkan seperti pada kasus hipofosfatemia x-linked secara signifikan menghambat pemanfaatan mineral oleh jaringan skeletal anak yang sedang tumbuh. (Munns, 2020)

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Mekanisme Kompensasi Tubuh

Ketika kadar vitamin D aktif menurun, usus gagal menyerap kalsium secara memadai. Akibatnya, kadar kalsium serum menurun, yang merangsang kelenjar paratiroid menyekresikan hormon paratiroid secara berlebihan. (Pudjiadi, 2019)

Patogenesis Klinis

Hiperparatiroidisme sekunder ini memobilisasi kalsium dari jaringan keras dan meningkatkan ekskresi fosfat melalui ginjal. Tanpa mineral yang adekuat, lempeng pertumbuhan gagal mengalami kalsifikasi normal. (Carpenter, 2019)

Penyimpangan KDM (Pathway)

Defisiensi Vitamin D / Kalsium

↓

Penurunan absorbsi kalsium pada usus

↓

Hipokalsemia → Hiperparatiroidisme Sekunder

↓

Peningkatan ekskresi fosfat pada ginjal

↓

• Gagal Kalsifikasi Lempeng Epifisis: Akumulasi kartilago hipertrofik → Pelebaran ujung tulang → Gangguan Tumbuh Kembang
• Demineralisasi Tulang Progresif: Pelonjolan sternum (pigeon chest) → Deformitas ekstremitas (kaki O/X) → Gangguan Mobilitas Fisik / Risiko Cedera
• Kelemahan Neuromuskular: Penurunan kalsium ion → Hipotonia otot → Keletihan
• Irritabilitas Saraf: Hipokalsemia berat → Tetani / Kejang → Risiko Cedera

(Holick, 2021; Pudjiadi, 2019)

4. Manifestasi Klinis Rakhitis

a. Data Subjektif

Berdasarkan laporan orang tua, anak sering kali menunjukkan gejala rewel, gelisah, tidur tidak tenang, dan mengeluarkan keringat berlebih pada area kepala. Sementara itu, ibu biasanya mengeluhkan perkembangan motorik anak yang terlambat. (Soetjiningsih, 2020)

Selanjutnya, keluarga juga sering menyampaikan bahwa anak mengeluhkan nyeri pada tulang panjang atau persendian ekstremitas bawah setelah beraktivitas. Tambahan pula, orang tua melaporkan anak sering mengalami kram otot mendadak. (Pettifor, 2022)

b. Data Objektif

Secara klinis, pemeriksaan antropometri menunjukkan perlambatan pertumbuhan linier yang signifikan. Secara visual, terdapat deformitas skeletal berupa penonjolan tulang frontal dan pelonjolan sternum (pigeon chest). (Munns, 2020)

Pada area kosta, terlihat penebalan persambungan kostokondral (rachitic rosary). Sementara itu, ekstremitas bawah menunjukkan lengkungan abnormal berbentuk huruf O (genu varum) atau huruf X (genu valgum) serta pelebaran pergelangan tangan. (Kemenkes RI, 2022)

5. Pemeriksaan Penunjang Rakhitis

a. Pemeriksaan Laboratorium

Melalui pemeriksaan darah, biasanya terdapat kadar kalsium serum normal atau menurun disertai penurunan kadar fosfat. Sementara itu, aktivitas enzim Alkali Fosfatase (ALP) serum menunjukkan peningkatan yang sangat tinggi. (Nelson, 2020)

Lebih lanjut, pengujian kadar 25-hydroxyvitamin D serum mengonfirmasi status defisiensi jika kadarnya di bawah 20 ng/mL. Pemeriksaan hormon paratiroid juga menunjukkan peningkatan kadar PTH serum yang nyata. (Holick, 2021)

b. Pemeriksaan Radiologi dan Lainnya

Melalui foto polos pada area pergelangan tangan atau lutut, klinisi dapat mengidentifikasi tanda klasik berupa pelebaran (widening), pencangkungan (cupping), dan kekaburan (fraying) pada garis metafisis tulang. (Grainger, 2021)

Sebagai tambahan, analisis urine 24 jam dilakukan guna mengevaluasi kadar ekskresi kalsium dan fosfat. Pengujian ini sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding berupa gangguan ginjal kronis. (Munns, 2020)

6. Penatalaksanaan Medis Rakhitis

a. Terapi Farmakologis

Sesuai dengan protokol klinis internasional, langkah awal menunjukkan untuk mengoreksi defisiensi melalui pemberian Vitamin D3 oral dosis tinggi sebesar 2.000–6.000 IU per hari selama tiga bulan berturut-turut. (WHO, 2023)

Selanjutnya, untuk mencegah komplikasi hipokalsemia mendadak (hungry bone syndrome), memberikan pula suplementasi kalsium elemental oral dengan dosis 30–75 mg/kgBB/hari dalam beberapa kali pemberian harian. (Munns, 2020)

Oleh karena itu, pada kasus khusus tipe herediter, pasien wajib mendapatkan terapi kombinasi berupa larutan fosfat oral dosis tinggi bersamaan dengan analog vitamin D aktif yaitu Kalsitriol. (Carpenter, 2019)

b. Terapi Non-Farmakologis

Pemberian edukasi difokuskan pada peningkatan paparan sinar matahari pagi secara aman selama 10–15 menit sehari pada area wajah dan ekstremitas anak tanpa tabir surya. (Holick, 2021)

Setelah kondisi mineralisasi membaik, perbaikan diet diimplementasikan dengan meningkatkan konsumsi makanan kaya kalsium dan vitamin D seperti susu, keju, yoghurt, dan kuning telur. (WHO, 2023)

Selanjutnya, menerapkan pemasangan alat bantu penyangga kaki (bracing) pada kasus deformitas ekstremitas yang parah untuk membantu mengoreksi kelengkungan tulang selama masa pertumbuhan aktif. (Munns, 2020)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas dan Riwayat Kesehatan

Langkah awal pengkajian meliputi pencatatan nama anak, usia, jenis kelamin, serta identitas orang tua. memfokuskan riwayat kesehatan pada keluhan utama seperti keterlambatan berjalan, kelainan bentuk kaki, rewel, atau nyeri tulang. (PPNI, 2017)

Selanjutnya, perawat harus mengeksplorasi riwayat asupan vitamin D ibu selama kehamilan, durasi pemberian ASI eksklusif tanpa suplementasi mineral, serta frekuensi paparan sinar matahari harian anak. (Hockenberry, 2019)

b. Pemeriksaan Fisik Sistemik

• Sistem Muskuloskeletal: Inspeksi adanya deformitas berupa kaki O atau X, dada burung (pigeon chest), dan pembesaran sendi. Palpasi pelunasan tulang tengkorak (craniotabes) serta nyeri tekan ekstremitas.
• Sistem Persarafan: Inspeksi adanya iritabilitas atau keterlambatan milestone motorik kasar. Palpasi untuk mendeteksi hipereksitabilitas neuromuskular akibat penurunan kalsium ion plasma.
• Sistem Pencernaan: Inspeksi abdomen tampak membuncit (pot belly), auskultasi bising usus menurun akibat hipotonia otot polos usus yang memicu konstipasi kronis.
• Sistem Respirasi: Inspeksi pola napas dangkal jika terdapat deformitas dinding dada berat, auskultasi suara napas untuk mendeteksi penumpukan sekret atau infeksi.
• Sistem Integumen: Inspeksi produksi keringat berlebih di area dahi, turgor kulit, dan warna kulit pucat akibat anemia penyerta. (Jarvis, 2020)

c. Pola Fungsi Kesehatan

Berdasarkan pola Nutrisi/Metabolik, ditemukan riwayat kurangnya asupan makanan kaya kalsium. Melalui pola Aktivitas/Istirahat, tercatat keterbatasan pergerakan motorik anak akibat kelemahan otot dan nyeri skeletal. (Gordon, 2018)

Sementara itu, pada pola Kognitif/Perseptual, anak mengekspresikan rasa tidak nyaman dan nyeri tumpul pada persendian. Dari pola Persepsi Diri, anak dapat menunjukkan tanda minder akibat kelainan bentuk kaki. (Gordon, 2018)

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1-5

• D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, efek ketidakmampuan fisik.
• D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, kelemahan sistem muskuloskeletal.
• D.0078 Nyeri Kronis berhubungan dengan gangguan metabolisme tulang, kompresi struktural.
• D.0136 Risiko Cedera dibuktikan dengan kelemahan otot, pelunakan integritas matriks tulang.
• D.0083 Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan struktur dan bentuk tubuh akibat deformitas. (PPNI, 2017)

Diagnosa Keperawatan 6-10

• D.0057 Keletihan berhubungan dengan hipotonia otot, kondisi fisiologis hipokalsemia kronis.
• D.0005 Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas akibat deformitas dinding dada.
• D.0142 Risiko Infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder, hambatan ekspansi paru.
• D.0111 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi mengenai vitamin D dan nutrisi.
• D.0112 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan dibuktikan dengan penunjukan keinginan mengelola masalah. (PPNI, 2017)

3. Perencanaan (Intervensi)

Rencana Diagnosis 1-2 (Intervensi Utama)

Perencanaan D.0106

• Luaran: Status Perkembangan (L.10101) dan Status Pertumbuhan (L.10102) meningkat. Kriteria hasil: Keterampilan fisik meningkat, kematangan tulang membaik.
• Intervensi Perawatan Perkembangan (I.10339):
  • Observasi: Identifikasi pencapaian milestone anak menggunakan KPSP.
  • Terapeutik: Fasilitasi aktivitas motorik sesuai kemampuan; sediakan lingkungan aman.
  • Edukasi: Ajarkan orang tua tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi tulang.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan mineral. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Perencanaan D.0054

• Luaran: Mobilitas Fisik (L.05042) meningkat. Kriteria hasil: Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat.
• Intervensi Dukungan Mobilisasi (I.05173):
  • Observasi: Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik saat mobilisasi.
  • Terapeutik: Fasilitasi mobilisasi dengan alat bantu penyangga (bracing).
  • Edukasi: Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi bertahap kepada keluarga.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan fisik aman. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Rencana Diagnosis 3-4 (Intervensi Utama)

Perencanaan D.0078

• Luaran: Tingkat Nyeri (L.08066) menurun. Kriteria hasil: Keluhan nyeri menurun, rewel berkurang.
• Intervensi Manajemen Nyeri (I.08238):
  • Observasi: Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri anak.
  • Terapeutik: Berikan teknik nonfarmakologis (pijatan lembut); fasilitasi istirahat adekuat.
  • Edukasi: Jelaskan penyebab nyeri dan strategi meredakannya kepada orang tua.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgesik atau suplemen sesuai instruksi. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Perencanaan D.0136

• Luaran: Tingkat Cedera (L.14136) menurun. Kriteria hasil: Kejadian cedera menurun, fraktur patologis tidak terjadi.
• Intervensi Pencegahan Cedera (I.14537):
  • Observasi: Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat deformitas fisik.
  • Terapeutik: Sediakan lingkungan bebas bahaya (karpet anti-selip, sudut tumpul).
  • Edukasi: Anjurkan keluarga mengawasi anak secara ketat saat bermain.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan tim medis dalam pemantauan densitas tulang. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Rencana Diagnosis 5-6 (Intervensi Utama)

Perencanaan D.0083

• Luaran: Citra Tubuh (L.09067) meningkat. Kriteria hasil: Verbalisasi kepuasan penampilan meningkat.
• Intervensi Promosi Citra Tubuh (I.09305):
  • Observasi: Identifikasi harapan citra tubuh sesuai tahap perkembangan anak.
  • Terapeutik: Diskusikan perubahan tubuh akibat deformitas secara objektif dan suportif.
  • Edukasi: Ajarkan keluarga meningkatkan rasa percaya diri anak di sosial.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan psikolog anak jika terdapat tanda isolasi diri. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Perencanaan D.0057

• Luaran: Tingkat Keletihan (L.05046) menurun. Kriteria hasil: Tenaga meningkat, lesu menurun.
• Intervensi Manajemen Energi (I.05178):
  • Observasi: Monitor kelelahan fisik harian; monitor lokasi ketidaknyamanan harian.
  • Terapeutik: Sediakan lingkungan tenang; jadwalkan aktivitas bergantian dengan istirahat.
  • Edukasi: Anjurkan keluarga mencatat pola kelelahan anak untuk batasi aktivitas.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kecukupan asupan energi harian. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Rencana Diagnosis 7-8 (Intervensi Utama)

Perencanaan D.0005

• Luaran: Pola Napas (L.01004) membaik. Kriteria hasil: Frekuensi napas membaik, kedalaman membaik.
• Intervensi Pemantauan Respirasi (I.01014):
  • Observasi: Monitor frekuensi, kedalaman, upaya napas, dan retraksi dinding dada.
  • Terapeutik: Atur posisi semi-fowler atau fowler untuk maksimalkan ekspansi paru.
  • Edukasi: Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan respirasi kepada keluarga.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian oksigen jika terjadi distres pernapasan sekunder. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Perencanaan D.0142

• Luaran: Tingkat Infeksi (L.14137) menurun. Kriteria hasil: Demam menurun, batuk berkurang.
• Intervensi Pencegahan Infeksi (I.14539):
  • Observasi: Monitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik pada anak.
  • Terapeutik: Batasi jumlah penunggu; bersihkan lingkungan berkala; lakukan cuci tangan.
  • Edukasi: Ajarkan keluarga tanda infeksi awal dan cara jaga personal hygiene.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian imunisasi atau terapi pencegahan sesuai indikasi. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Rencana Diagnosis 9-10 (Intervensi Utama)

Perencanaan D.0111

• Luaran: Tingkat Pengetahuan (L.12111) meningkat. Kriteria hasil: Perilaku sesuai pengetahuan meningkat.
• Intervensi Edukasi Kesehatan (I.12383):
  • Observasi: Identifikasi kesiapan dan kemampuan orang tua menerima informasi nutrisi.
  • Terapeutik: Sediakan materi menggunakan booklet; jadwalkan waktu penkes formal.
  • Edukasi: Jelaskan pentingnya paparan matahari pagi dan asupan pangan kalsium.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan kader kesehatan untuk pemantauan kepatuhan di rumah. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

Perencanaan D.0112

• Luaran: Manajemen Kesehatan (L.12104) meningkat. Kriteria hasil: Pilihan tindakan meningkat.
• Intervensi Promosi Perilaku Upaya Kesehatan (I.12472):
  • Observasi: Identifikasi nilai kesehatan dan kesiapan keluarga meningkatkan manajemen.
  • Terapeutik: Berikan penguatan positif terhadap upaya orang tua memodifikasi diet.
  • Edukasi: Anjurkan keluarga menjadwalkan kontrol rutin ke fasilitas pelayanan kesehatan.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan perawatan komunitas untuk pendampingan keluarga berkelanjutan. (PPNI, 2018; PPNI, 2019)

4. Implementasi

Implementasi keperawatan dilaksanakan secara kolaboratif bersama tim kesehatan. Perawat bertanggung jawab penuh dalam memastikan seluruh tindakan terapeutik terdokumentasi dan teraplikasikan secara aman pada anak dengan struktur skeletal yang melunak. (Hockenberry, 2019)

Tindakan Klinis Langsung

Oleh karena itu, tindakan utama mencakup pengawasan pemberian suplemen Vitamin D3 dosis tinggi dan Kalsium elemental oral secara terjadwal. Perawat juga memfasilitasi penjemuran anak di bawah matahari pagi serta memantau tanda hipokalsemia akut. (Kemenkes RI, 2022)

Perawatan Fisik dan Dukungan

Sebagai tambahan, perawat mengaplikasikan alat bantu fiksasi kaki (bracing) secara hati-hati untuk mencegah cedera mikrotrauma, melakukan manajemen nyeri nonfarmakologis, serta memberikan edukasi intensif kepada keluarga mengenai penyusunan menu diet seimbang. (Hockenberry, 2019)

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan pada setiap akhir shift untuk menilai tingkat efektivitas tindakan. Hasil evaluasi ini disusun menggunakan metode naratif SOAP guna menentukan keberhasilan pencapaian kriteria hasil luaran keperawatan. (PPNI, 2018)

Evaluasi Formatif dan Sumatif

Secara berkala, perawat mengevaluasi peningkatan mobilitas fisik anak, penurunan intensitas nyeri tulang, pencapaian milestone motorik kasar, serta normalisasi parameter laboratorium darah. Ketiadaan insiden fraktur patologis menjadi indikator keselamatan utama. (PPNI, 2018)

Rencana Tindak Lanjut

Konsekuensinya, jika indikator keberhasilan tercapai, rencana asuhan dilanjutkan ke fase pemeliharaan nutrisi rawat jalan. Sebaliknya, jika deformitas memburuk atau kadar mineral serum tidak membaik, perawat wajib mendiskusikan modifikasi rencana bersama tim medis. (PPNI, 2018)

Rumus Klinis Terkait Metabolisme Kalsium dan Tulang

Berikut adalah beberapa rumus penting yang digunakan dalam evaluasi klinis anak dengan gangguan mineralisasi tulang yang dapat disalin langsung ke dokumen Microsoft Word:

1. Rumus Koreksi Kadar Kalsium Serum Terhadap Albumin:

Kalsium Terkoreksi (mg/dL) = Kalsium Serum Diukur (mg/dL) + 0.8 x (4.0 – Albumin Serum (g/dL))

2. Rumus Klirens Kreatinin Renal Ekskresi Fosfat (Tubular Reabsorption of Phosphate / TRP):

TRP = 1 – ((Fosfat Urine x Kreatinin Serum) / (Fosfat Serum x Kreatinin Urine))

3. Rumus Perhitungan Dosis Profilaksis Vitamin D3 Harian Anak:

Kebutuhan Harian = 400 IU/hari (usia < 12 bulan) atau 600 IU/hari (usia > 12 bulan)

DAFTAR PUSTAKA

Achadi, E. L. (2023). Malnutrisi Kronis di Indonesia dan Dampaknya pada Kualitas SDM. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional, 17(2), 85-92. [scholar.ui.ac.id/en/publications/malnutrisi-kronis-indonesia]

Agarwal, N. (2022). Metabolic Bone Diseases and Rickets in Asian Children. Journal of Pediatric Endocrinology, 35(4), 411-422. [degruyter.com/journal/key/jpem/html]

Carpenter, T. O. (2019). Pathogenesis and Treatment of Hypophosphatemic Rickets. Frontiers of Hormone Research, 51(1), 122-136. [karger.com/article/abstract/491512]

Gordon, M. (2018). Manual of Nursing Diagnosis. Jones & Bartlett Learning.

Grainger, R. G. (2021). Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology (7th ed.). Elsevier.

Harinarayan, C. V. (2023). Vitamin D Deficiency and Rickets in the Asian Subcontinent. The Journal of Steroid Biochemistry, 228(2), 106-118. [sciencedirect.com/journal/the-journal-of-steroid-biochemistry-and-molecular-biology]

Hockenberry, M. J. (2019). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing (11th ed.). Elsevier.

Holick, M. F. (2021). Vitamin D Deficiency and Rickets: A Global Perspective. Mayo Clinic Proceedings, 96(7), 1893-1905. [mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(21)00213-4/fulltext]

Jarvis, C. (2020). Physical Examination and Health Assessment (8th ed.). Elsevier.

Kementerian Kesehatan RI. (2022). Pedoman Tata Laksana Gangguan Metabolik Tulang pada Anak. Kemenkes RI.

Munns, C. F. (2020). Global Consensus Recommendations on Nutritional Rickets. The Journal of Clinical Endocrinology, 105(3), 612-625. [academic.oup.com/jcem/article/101/2/394/2810164]

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). DPP PPNI.

Pudjiadi, S. (2019). Ilmu Gizi Klinis pada Anak (Edisi 4). Badan Penerbit FKUI.