Gangguan disosiatif merupakan kondisi kesehatan mental yang melibatkan gangguan memori, kesadaran, identitas, serta persepsi akibat trauma psikologis.

A. Konsep Medis Gangguan Disosiatif

1. Definisi Gangguan Disosiatif

Pakar Internasional

American Psychiatric Association (2022) merumuskan kondisi ini sebagai ketiadaan kontinuitas normal dalam integrasi fungsi kesadaran, memori, identitas, emosi, persepsi, representasi tubuh, kontrol motorik, dan perilaku. (American Psychiatric Association, 2022)

Oleh karena itu, World Health Organization (2019) mengategorikan kondisi tersebut sebagai kegagalan sistemik individu dalam mengintegrasikan ingatan masa lalu, kesadaran identitas, sensasi langsung, serta kendali gerakan tubuh. (World Health Organization, 2019)

Selanjutnya, Spiegel et al. (2018) menjelaskan fenomena ini sebagai mekanisme pertahanan psikobiologis kompleks yang memisahkan pengalaman traumatis dari kesadaran utama guna mempertahankan integritas mental. (Spiegel et al., 2018)

Selain itu, Sadock & Sadock (2017) mendeskripsikan kondisi tersebut sebagai mekanisme adaptif involuntar yang memutus koneksi pikiran terhadap realitas ekstrem atau pengalaman emosional berat. (Sadock & Sadock, 2017)

Sementara itu, Van der Hart et al. (2016) menegaskan fenomena ini sebagai pembagian kepribadian menjadi bagian-bagian psikologis yang terisolasi akibat kegagalan integrasi pascatrauma. (Van der Hart et al., 2016)

Pakar Asia

Chen & Lin (2021) mengidentifikasi kondisi ini sebagai manifestasi disrupsi fungsi kesadaran dan memori akibat beban stres psikososial tinggi serta paparan trauma berat. (Chen & Lin, 2021)

Dengan demikian, Takahashi & Suzuki (2020) menetapkan fenomena tersebut sebagai gangguan kemampuan memproses informasi trauma secara terintegrasi yang memicu fragmentasi identitas. (Takahashi & Suzuki, 2020)

Selain itu, Chowdhury et al. (2019) menguraikan kondisi ini sebagai sindrom psikosomatik dan neuropsikiatri yang menyembunyikan konflik emosional mendalam lewat manifestasi somatoform. (Chowdhury et al., 2019)

Lebih lanjut, Kim & Park (2022) menggambarkan fenomena tersebut sebagai bentuk pertahanan mental bawah sadar terhadap pengalaman kekerasan interpersonal yang mengganggu kesinambungan memori autogratifikasi. (Kim & Park, 2022)

Sebagai tambahan, Ahmad & Rahman (2021) merumuskan kondisi ini sebagai ketidakmampuan psikologis mengintegrasikan pengamatan sensorik dan emosional akibat stres psikososial akut. (Ahmad & Rahman, 2021)

Pakar Indonesia

Hawari (2018) mendefinisikan kondisi ini sebagai kehilang-sinkronan fungsi kesadaran, memori, dan identitas diri yang berakar dari stresor psikososial tidak tertahankan. (Hawari, 2018)

Sebaliknya, Elvira & Hadisukanto (2017) menegaskan fenomena tersebut sebagai pembatasan atau pemisahan elemen kepribadian dari kesadaran utama sebagai bentuk adaptasi terhadap ancaman psikologis. (Elvira & Hadisukanto, 2017)

Seterusnya, Maramis & Maramis (2019) menjelaskan kondisi ini sebagai keadaan hilangnya integrasi normal antara ingatan masa lalu, kesadaran identitas, dan penguasaan gerakan tubuh. (Maramis & Maramis, 2019)

Meskipun demikian, Semiun (2016) merumuskan fenomena tersebut sebagai pemisahan fungsi mental seperti memori dan persepsi dari alur kesadaran normal akibat trauma masa kecil. (Semiun, 2016)

Akhirnya, Videbeck & Keliat (2020) mendeskripsikan kondisi ini sebagai mekanisme pertahanan ketidaksadaran individu yang mengisolasi memori pengetatan atau emosi traumatis dari ranah sadar. (Videbeck & Keliat, 2020)

2. Etiologi dan Faktor Risiko Gangguan Disosiatif

Etiologi kondisi ini melibatkan trauma masa kanak-kanak berupa kekerasan fisik, pelecehan seksual, kekerasan emosional, atau penterlantaran secara berulang sebelum usia 9 tahun.

Akibatnya, timbul disfungsi neurobiologis pada aksis HPA (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal), hilangnya regulasi amigdala, serta penurunan volume hipokampus akibat stres kronis.

Oleh sebab itu, faktor psikologis seperti mekanisme koping maladaptif ekstrem, tingkat kepribadian yang mudah terhipnosis (high hypnotizability), dan kurangnya dukungan sosial memicu keparahan kondisi.

Akhirnya, faktor lingkungan seperti bencana alam, perang, pengungsian, serta lingkungan keluarga yang traumatik mempercepat pembentukan manifestasi klinis. (American Psychiatric Association, 2022, Spiegel et al., 2018)

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Patofisiologi Respon Trauma

Paparan trauma ekstrem memicu aktivasi berlebihan sistem saraf simpatis dan aksis HPA. Produksi hormon stres (kortisol dan adrenalin) dalam jumlah tinggi secara berulang mengganggu konektivitas antara korteks prefrontal (pengendali kognitif) dan amigdala (pusat emosi). Oleh karena itu, hipokampus gagal mengonsolidasi memori secara utuh. Otak merespons dengan memutus jalur komunikasi antara analisis kognitif dan sensasi emosional sebagai perlindungan emosional, sehingga fungsi memori, persepsi, dan identitas terfragmentasi.

Penyimpangan KDM dan Pathway

Plaintext

Trauma Masa Lalu / Kekerasan Fisik / Pelecehan / Stres Psikososial Ekstrem

                                │

                                ▼

                       Krisis Psikologis Akut

                                │

                                ▼

         Mekanisme Pertahanan Diri Maladaptif (Koping Tidak Efektif)

                                │

                                ▼

         Kegagalan Integrasi Kesadaran, Memori, & Identitas Diri

                                │

   ┌────────────────────────────┼────────────────────────────┐

   │                            │                            │

   ▼                            ▼                            ▼

Pengabaian Memori Utama   Pemisahan Alur Pikiran       Konflik Peran &

& Amnesia Disosiatif       & Depersonalisasi            Fragmentasi Diri

   │                            │                            │

   ▼                            ▼                            ▼

Gangguan Memori /        Gangguan Persepsi Sensorik /    Gangguan Identitas Diri /

Resiko Perilaku Kekerasan Distorsi Realitas            Ansietas Berat

(Van der Hart et al., 2016, Sadock & Sadock, 2017)

4. Manifestasi Klinis Gangguan Disosiatif

Data Subjektif

Pasien mengeluh sering kehilangan ingatan tentang riwayat masa lalu atau peristiwa penting (amnesia disosiatif). Selain itu, pasien merasa asing dengan tubuh sendiri atau merasa mengamati diri dari luar (depersonalisasi). Selanjutnya, pasien mengaku lingkungan sekitar tampak tidak nyata, kabur, atau seperti bermimpi (derealisasi). Selain itu, pasien mengungkapkan kebingungan atas identitas diri atau merasa ada kepribadian lain dari dalam dirinya. Akhirnya, pasien mengeluhkan cemas berlebihan, fluktuasi suasana hati, atau kilas balik (flashback) trauma masa lalu.

Data Objektif

Pemeriksaan menunjukkan perubahan mendadak dalam pola bicara, intonasi, gaya bahasa, atau sikap tubuh. Kemudian, terdapat episode kebingungan spasial atau linglung tanpa kelainan neurologis fokal (fuga disosiatif). Lebih lanjut, terlihat kehilangan fungsi motorik atau sensorik tanpa etiologi organik. Akhirnya, tampak kontak mata yang tidak fokus (blank staring) selama beberapa saat saat episode timbul. (American Psychiatric Association, 2022, Elvira & Hadisukanto, 2017)

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan toksikologi urin bertujuan menyingkirkan kemungkinan amnesia atau disosiasi akibat intoksikasi obat ilegal atau alkohol. Sementara itu, melakukan pemeriksaan panel darah lengkap, elektrolit, fungsi hati/ginjal, dan hormon tiroid untuk menyingkirkan ensefalopati, hipoglikemia, atau kebingungan akibat gangguan metabolik dan endokrin.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan menggunakan MRI atau CT Scan kepala untuk menyingkirkan lesi struktural otak, tumor, trauma kapitis, atau hidrosefalus yang dapat menyebabkan amnesia atau distorsi persepsi. Selanjutnya, dapat juga melakukan pemeriksaan SPECT atau fMRI jika ada indikasi khusus untuk menilai pola hipoperfusi pada korteks prefrontal atau temporal.

Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan Electroencephalography (EEG) berguna menyingkirkan kejang parsial kompleks (complex partial seizure) atau epilepsi lobus temporalis. Sementara itu, melakukan evaluasi menggunakan instrumen wawancara terstruktur psikiatris seperti Dissociative Experiences Scale (DES) dan Structured Clinical Interview for DSM-5 Dissociative Disorders (SCID-D) untuk mengonfirmasi diagnosis. (Spiegel et al., 2018, Sadock & Sadock, 2017)

6. Penatalaksanaan Medis

Terapi Farmakologis

Pemberian antidepresan golongan SSRIs/SNRIs seperti Sertraline (50-100 mg/hari) atau Fluoxetine (20-40 mg/hari) bertujuan mengatasi komorbiditas depresi, ansietas, dan gejala PTSD. Oleh sebab itu, dapat menggunakan pemberian anksiolitik golongan Benzodiazepin jangka pendek seperti Lorazepam (0,5-1 mg) jika terjadi ansietas akut atau panik intens. Sebagai tambahan, memberikan antipsikotik atipikal dosis rendah seperti Quetiapine (25-100 mg/hari) atau Aripiprazole (2,5-5 mg/hari) untuk meredakan derealisasi berat atau agitasi psikiatri.

Terapi Non-Farmakologis

Pelaksanaan psikoterapi meliputi Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) dan Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Kemudian, penerapan Dialectical Behavior Therapy (DBT) bertujuan melatih keterampilan regulasi emosi serta mindfulness. Akhirnya, penggunaan teknik grounding melalui pelatihan kesadaran sensori (teknik 5-4-3-2-1) membantu pasien meredakan episode depersonalisasi. (American Psychiatric Association, 2022, Chen & Lin, 2021)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Identitas dan Riwayat Kesehatan

Pengkajian identitas mencakup nama, usia, jenis kelamin, status pernikahan, pendidikan, pekerjaan, riwayat tempat tinggal, serta penanggung jawab. Selanjutnya, pengkajian riwayat kesehatan sekarang berfokus pada omset berulangnya episode disosiasi dan pemicu stresor emosional terakhir. Sementara itu, riwayat kesehatan dahulu menggali riwayat kekerasan fisik/seksual masa kecil, riwayat depresi, dan percobaan bunuh diri. Akhirnya, riwayat kesehatan keluarga mengidentifikasi adanya gangguan psikiatri atau penggunaan zat.

Pemeriksaan Fisik dan Sistem

Pemeriksaan sistem neurologis menunjukkan refleks fisiologis dan patologis normal, tingkat kesadaran GCS 15, serta fluktuasi memori jangka pendek dan panjang. Kemudian, pemeriksaan sistem kardiovaskular mencakup palpasi frekuensi nadi, auskultasi bunyi jantung S1/S2 tunggal, dan pengukuran tekanan darah. Selanjutnya, pemeriksaan sistem respirasi menilai pola napas dan auskultasi vesikuler. Sementara itu, pemeriksaan sistem pencernaan dan eliminasi menilai bising usus serta palpasi abdomen. Akhirnya, pemeriksaan sistem integumen dan muskuloskeletal memeriksa adanya bekas luka akibat trauma atau tindakan pemotongan diri (self-harm).

Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

Pengkajian pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan menunjukkan kurangnya pemahaman hubungan antara trauma psikologis dan gejala fisik/mentalnya. Oleh karena itu, pengkajian pola nutrisi dan metabolik mengidentifikasi fluktuasi nafsu makan selama periode cemas. Sementara itu, pola aktivitas dan latihan memperlihatkan penurunan minat akibat fragmentasi identitas. Selanjutnya, pengkajian pola istirahat dan tidur mengungkapkan gangguan insomnia serta mimpi buruk. Akhirnya, pengkajian pola persepsi-kognitif dan konsep diri mengidentifikasi amnesia, distorsi realitas, serta gangguan identitas. (Videbeck & Keliat, 2020, Hawari, 2018)

2. Diagnosis Keperawatan

Kelompok Diagnosis Prioritas Utama (1-5)

• D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan dorongan emosional sekunder akibat disrupsi identitas dan kilas balik trauma.
• D.0135 Risiko Bunuh Diri berhubungan with keputusasaan, fragmentasi kepribadian, dan riwayat trauma masa lalu yang berat.
• D.0080 Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, distorsi realitas, dan krisis situasional.
• D.0084 Gangguan Identitas Diri berhubungan dengan keterpaparan trauma psikologis masa lalu dan ketidakmampuan mengintegrasikan memori serta kesadaran.
• D.0062 Gangguan Memori berhubungan dengan ketidakmampuan mengintegrasikan ingatan masa lalu akibat mekanisme pertahanan disosiatif.

Kelompok Diagnosis Prioritas Sekunder (6-10)

• D.0085 Gangguan Persepsi Sensori berhubungan dengan perubahan integrasi sensori eksternal dan internal sekunder akibat depersonalisasi dan derealisasi.
• D.0096 Koping Tidak Efektif berhubungan dengan ketidakmampuan menghadapi stresor psikologis ekstrem dan kurangnya sistem pendukung.
• D.0086 Harga Diri Rendah Kronis berhubungan dengan riwayat kegagalan berulang, perasaan tidak utuh, dan trauma masa anak-anak.
• D.0055 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kecemasan berlebihan, ketakutan akan kilas balik trauma, dan ketidaktenangan emosional.
• D.0105 Disfungsi Interaksi Sosial berhubungan dengan ketidakmampuan mempertahankan hubungan interpersonal akibat perubahan kepribadian dan disosiasi.

(Hawari, 2018, Videbeck & Keliat, 2020)

3. Perencanaan Intervensi Keperawatan

Intervensi Prioritas Utama (Diagnosis 1-5)

Risiko Perilaku Kekerasan (D.0142)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Kontrol Diri (L.09076) meningkat dengan kriteria hasil verbalisasi ancaman kepada orang lain menurun, perilaku menyerang menurun, dan kemampuan mengendalikan dorongan emosi meningkat.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544) meliputi kegiatan mengidentifikasi pemicu kemarahan, memonitor keamanan lingkungan, membatasi akses benda berbahaya, mengajarkan cara mengontrol emosi secara verbal/fisik, dan memfasilitasi dukungan keluarga.

Risiko Bunuh Diri (D.0138)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Kontrol Diri (L.09076) meningkat dengan kriteria hasil ide bunuh diri menurun, verbalisasi keputusasaan menurun, dan dorongan mencederai diri menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Pencegahan Bunuh Diri (I.14538) meliputi kegiatan mengidentifikasi tingkat risiko bunuh diri, mengawasi ketat pasien dalam lingkungan aman, mengamankan barang berbahaya, melibatkan keluarga dalam pengawasan, dan mengolaborasikan pemberian obat penenang.

Ansietas (D.0080)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Tingkat Ansietas (L.09093) menurun dengan kriteria hasil keluhan pusing menurun, frekuensi nadi menurun, gelisah menurun, dan konsentrasi membaik.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Reduksi Ansietas (I.09314) meliputi kegiatan mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah, menciptakan suasana tenang, menjelaskan seluruh prosedur tindakan, mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, dan mengolaborasikan medikasi anksiolitik.

Gangguan Identitas Diri (D.0087)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Identitas Diri (L.09070) membaik dengan kriteria hasil persepsi terhadap diri membaik, integrasi identitas meningkat, dan verbalisasi kebingungan identitas menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Promosi Orientasi Realita (I.09311) meliputi kegiatan mengorientasikan nama, waktu, dan tempat secara teratur, mendampingi pasien saat mengalami bingung identitas, menghindari penguatan terhadap episode disosiatif, dan memfasilitasi interaksi sosial bertahap.

Gangguan Memori (D.0062)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Memori (L.09079) meningkat dengan kriteria hasil kemampuan mengingat peristiwa masa lalu meningkat, kemampuan mengingat peristiwa baru meningkat, dan amnesia menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Latihan Memori (I.06188) meliputi kegiatan memohon pasien mengingat kembali nama orang atau tempat secara teratur, memberikan stimulasi ingatan menggunakan album foto atau barang kenangan, memvalidasi memori pasien, dan melatih teknik asosiasi memori.

Intervensi Prioritas Sekunder (Diagnosis 6-10)

Gangguan Persepsi Sensori (D.0085)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Persepsi Sensori (L.09083) membaik dengan kriteria hasil respon sesuai persepsi meningkat, keluhan depersonalisasi menurun, dan keluhan derealisasi menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Manajemen Halusinasi/Disosiasi (I.09288) & Teknik Grounding (I.09314) meliputi kegiatan memonitor periode disosiasi, mengajarkan latihan grounding 5-4-3-2-1 sensori, mengajak pasien menyentuh objek bertekstur nyata, dan memberikan rasa aman selama episode distorsi.

Koping Tidak Efektif (D.0096)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Status Koping (L.09086) membaik dengan kriteria hasil kemampuan menyelesaikan masalah meningkat, verbalisasi pengakuan situasi meningkat, dan koping maladaptif menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Promosi Coping (I.09312) meliputi kegiatan membantu pasien mengidentifikasi respon koping adaptif, mendiskusikan rencana penyelesaian masalah, memberikan umpan balik positif atas keberhasilan koping, dan melibatkan dukungan sosial terdekat.

Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Harga Diri (L.09069) meningkat dengan kriteria hasil penilaian diri positif meningkat, penerimaan penilaian positif meningkat, dan perasaan tidak berharga menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Promosi Harga Diri (I.09308) meliputi kegiatan mengidentifikasi potensi positif diri pasien, memberikan pujian atas pencapaian sederhana, membantu menetapkan tujuan realistis, dan memfasilitasi partisipasi dalam aktivitas kelompok.

Gangguan Pola Tidur (D.0055)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Pola Tidur (L.05045) membaik dengan kriteria hasil keluhan sulit tidur menurun, keluhan sering terjaga menurun, dan keluhan tidak puas tidur menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Dukungan Tidur (I.05174) meliputi kegiatan mengidentifikasi pola dan pemicu gangguan tidur, memodifikasi lingkungan yang nyaman dan tenang, menetapkan jadwal tidur teratur, menghindari konsumsi kafein sebelum tidur, dan mengajarkan relaksasi sebelum tidur.

Disfungsi Interaksi Sosial (D.0105)

• Luaran Keperawatan (SLKI): Interaksi Sosial (L.13115) membaik dengan kriteria hasil perasaan nyaman dalam situasi sosial meningkat, keikutsertaan dalam aktivitas kelompok meningkat, dan isolasi sosial menurun.
• Intervensi Keperawatan (SIKI): Promosi Sosialisasi (I.13498) meliputi kegiatan memotivasi keterlibatan dalam hubungan sosial bertahap, melatih keterampilan komunikasi interpersonal, memberikan dorongan partisipasi dalam kegiatan kelompok terarah, dan melibatkan keluarga dalam proses latihan.

(Videbeck & Keliat, 2020)

4. Implementasi Keperawatan

Melaksanakan implementasi keperawatan secara berkesinambungan berdasarkan rencana intervensi SIKI yang telah ditetapkan.

Pertama-tama, perawat melakukan bina hubungan saling percaya (BHSP) dan menciptakan lingkungan rawat aman tanpa benda berbahaya.

Selanjutnya, perawat mengajarkan teknik grounding (seperti menyentuh tekstur objek pada sekitar, fokus pada pernapasan, dan memanggil nama terang pasien).

Kemudian, perawat mengorientasikan pasien secara bertahap terhadap waktu, tempat, orang, dan identitas diri.

Sementara itu, perawat membantu pasien mengidentifikasi pemicu kecemasan serta mendampingi latihan keterampilan koping adaptif.

Akhirnya, perawat melakukan kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi dokter serta mengobservasi efek sampingnya. (Videbeck & Keliat, 2020)

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi asuhan keperawatan menilai berdasarkan kriteria luaran SLKI dengan metode SOAP.

Pada tahap subjektif (S), pasien menyatakan merasa lebih tenang, mampu mengenali namanya, dan tidak lagi merasa terpisah dari tubuhnya.

Sementara itu, pada tahap objektif (O), pasien tampak kooperatif, orientasi waktu/tempat/orang baik, kontak mata adekuat, dan tidak menunjukkan tanda-tanda agitasi.

Dengan demikian, pada tahap analisis (A), masalah keperawatan (seperti Ansietas, Gangguan Identitas Diri, dan Gangguan Memori) dinyatakan teratasi sebagian atau seluruhnya.

Akhirnya, pada tahap perencanaan (P), perawat memutuskan untuk mempertahankan intervensi grounding, mengkaji tingkat stres secara berkala, dan mendampingi latihan sosialisasi. (Videbeck & Keliat, 2020)

Daftar Pustaka

Ahmad, N., & Rahman, A. (2021). Dissociative disorders in clinical practice. J. Asian Health Psychiatry, 15(2), 112–120. doi.org/10.1016/j.jahp.2021.03.004

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing.

Chen, C. H., & Lin, Y. T. (2021). Clinical presentation in patients with dissociative disorders. Asian J. Psychiatr., 58, 102601. doi.org/10.1016/j.ajp.2021.102601

Chowdhury, A. N., Dutta, S., & Ghosh, S. (2019). Dissociative somatoform disorders in South Asia. Indian J. Psychiatry, 61(4), 345–352. doi.org/10.4103/psychiatry.indianjpsychiatry_112_19

Elvira, S. D., & Hadisukanto, G. (2017). Buku ajar psikiatri (ed. ke-3). Badan Penerbit FKUI.

Hawari, D. (2018). Manajemen stres, cemas, dan depresi. FKUI.

Kim, S. J., & Park, J. H. (2022). Trauma and dissociation in South Korean samples. Psychiatry Investig., 19(5), 380–389. doi.org/10.30773/pi.2021.0321

Maramis, W. F., & Maramis, A. A. (2019). Catatan ilmu kedokteran jiwa (ed. ke-2). Airlangga University Press.

Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2017). Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry (11th ed.). Wolters Kluwer.

Semiun, Y. (2016). Kesehatan mental 2: Gangguan-gangguan mental. Kanisius.

Spiegel, D., Lewis-Fernández, R., Lanius, R., Vermetten, E., Simeon, D., & Friedman, M. (2018). Dissociative disorders in DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol., 14, 261–293. doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032816-045132

Takahashi, K., & Suzuki, M. (2020). Dissociation and trauma integration. Jpn. J. Soc. Psychiatry, 29(1), 45–53. doi.org/10.1007/s00127-020-01890-w

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2016). The haunted self: Structural dissociation. W. W. Norton & Company.

Videbeck, S. L., & Keliat, B. A. (2020). Buku ajar keperawatan jiwa. EGC.

World Health Organization. (2019). ICD-11 for mortality and morbidity statistics. World Health Organization.