I. Hierarki Luaran Keperawatan (SLKI)

Definisi Luaran Utama (Integritas Kulit dan Jaringan): Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen).

Ekspektasi: Meningkat.

II. Intervensi Keperawatan (SIKI) Terkait

Berdasarkan kebutuhan untuk mencegah kerusakan jaringan, berikut adalah tiga intervensi utama dengan format OTEK:

1. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

• Observasi:
  • Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
• Terapeutik:
  • Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
  • Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu.
  • Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare.
  • Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering.
  • Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering.
• Edukasi:
  • Anjurkan menggunakan pelembap (mis. lotion, serum).
  • Anjurkan minum air yang cukup.
  • Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi (terutama protein, vitamin A dan C).
  • Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem.
• Kolaborasi:
  • (Intervensi bersifat mandiri perawat).

2. Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

• Observasi:
  • Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Norton, Skala Braden).
  • Monitor status nutrisi dan hidrasi.
  • Monitor adanya area kemerahan atau perubahan warna kulit pada area penonjolan tulang.
• Terapeutik:
  • Gunakan tempat tidur khusus (mis. kasur dekubitus/kasur udara).
  • Jaga agar linen tetap kering dan bersih (bebas kerutan).
  • Berikan bantal pada area penonjolan tulang.
• Edukasi:
  • Jelaskan tanda-tanda kerusakan integritas kulit kepada pasien/keluarga.
  • Ajarkan cara merubah posisi secara mandiri atau dibantu keluarga.
• Kolaborasi:
  • Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet tinggi protein dan kalori.

3. Manajemen Nutrisi (I.03119)

• Observasi:
  • Identifikasi status nutrisi dan adanya alergi makanan.
  • Monitor berat badan dan hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Albumin, Hemoglobin).
• Terapeutik:
  • Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
  • Berikan suplemen makanan, jika perlu.
• Edukasi:
  • Ajarkan diet yang diprogramkan (mis. tinggi protein untuk mendukung kolagen jaringan).
• Kolaborasi:
  • Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri atau antiemetik), jika perlu.

III. Referensi Literatur

1. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
3. Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes. St. Louis, MO: Elsevier.
4. Potter, P. A., & Perry, A. G. (2020). Fundamentals of Nursing, 10th Edition. St. Louis, MO: Elsevier.