Ulkus diabetikum merupakan komplikasi kronis diabetes melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat serta nekrosis jaringan akibat neuropati.

A. Konsep Medis Ulkus Diabetikum

1. Definisi Medis Ulkus Diabetikum

Definisi Dari Pakar Internasional

World Health Organization (WHO) mengonseptualisasikan komplikasi kronis ini sebagai kerusakan jaringan lokal, yang bermanifestasi dari bawah pergelangan kaki penderita diabetes melitus dan berasosiasi dengan penyakit vaskular perifer (WHO, 2021).

Selanjutnya, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) merumuskan destruksi jaringan tersebut sebagai luka penetrasi ketebalan penuh (full-thickness) pada area kaki serta dengan infeksi, neuropati, atau iskemia arterial (IWGDF, 2023).

Selain itu, American Diabetes Association (ADA) mendefinisikan kelainan anatomi kulit ini sebagai ulserasi kronis pada ekstremitas bawah yang timbul akibat interaksi kompleks antara hilangnya sensasi protektif, deformitas struktural, dan trauma mekanis minor (ADA, 2022).

Kemudian, Armstrong menjelaskan fenomena patologis tersebut sebagai kegagalan integritas barier kutaneus akibat tekanan plantar abnormal yang memicu inflamasi subkutan, pembentukan kalus, hingga robekan jaringan epidermal (Armstrong, 2020).

Sementara itu, Boulton mengategorikan kerusakan vaskulopati ini sebagai sindrom klinis kompleks yang meningkatkan risiko amputasi anggota gerak bawah akibat iskemia jaringan meluas dan keterlambatan proses penyembuhan luka (Boulton, 2021). (WHO, 2021, IWGDF, 2023, ADA, 2022, Armstrong, 2020, Boulton, 2021)

Definisi Pakar Asia

Asian Association for the Study of Diabetes (AASD) mengidentifikasi lesi kronis ini sebagai kerusakan integritas kulit kaki penderita diabetes Asia yang muncul dengan kombinasi percepatan aterosklerosis pembuluh darah sirkulasi mikro dan makro (AASD, 2022).

Sejalan dengan hal tersebut, Diabetic Foot Society of India (DFSI) mendeskripsikan kondisi patologis ini berupa luka terbuka pada area plantar atau dorsal pedis yang diperberat oleh higiene buruk, infeksi polimikrobial, dan iskemia fokal (DFSI, 2021).

Lebih lanjut, Chinese Society of Endocrinology (CSE) mengonfirmasikan keadaan klinis tersebut sebagai ulserasi ekstremitas bawah yang memerlukan debridemen agresif demi mencegah progresi osteomielitis destruktif dan syok sepsis (CSE, 2023).

Oleh karena itu, Japan Diabetes Society (JDS) mengartikan krisis integritas kulit ini sebagai kelainan struktural kaki yang bermanifestasi pasca-iskemia jaringan kronis, sehingga membutuhkan evaluasi indeks ankel-brakhial secara berkala (JDS, 2021).

Sebagai tambahan, Korean Diabetes Association (KDA) menetapkan luka iskemik ini sebagai lesi destruktif yang bermanifestasi akibat kegagalan mikrosirkulasi kapiler penderita diabetes melitus lanjut dengan kontrol glikemik yang buruk (KDA, 2020). (AASD, 2022, DFSI, 2021, CSE, 2023, JDS, 2021, KDA, 2020)

Definisi Pakar Indonesia

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) menyatakan kondisi patologis ini sebagai ulserasi, infeksi, atau destruksi jaringan dalam yang berasosiasi dengan kelainan neurologis dan penyakit arteri perifer pada kaki penderita diabetes melitus (PERKENI, 2021).

Sama halnya dengan pendapat di atas, Soegondo menguraikan gangguan ini sebagai luka kronis pada kaki yang sulit sembuh akibat paparan hiperglikemia menahun, sehingga merusak saraf otonom, sensorik, dan motorik pasien (Soegondo, 2022).

Meskipun demikian, Sukardji mengartikan komplikasi destruktif akibat defisiensi vaskular ini sebagai ekspresi dari nekrosis jaringan epidermal hingga subkutan yang dipicu oleh trauma gesekan dari penggunaan alas kaki yang tidak sesuai (Sukardji, 2020).

Oleh sebab itu, Tarigan menyatakan kondisi patologis ini sebagai kegawatdaruratan luka kronis yang membutuhkan perawatan interdisipliner terstruktur berbasis kontrol metabolik, kontrol infeksi, dan tindakan debridemen jaringan nekrotik (Tarigan, 2023).

Akhirnya, Rudianto mendedikasikan definisi keluhan ulkus kaki ini sebagai hilangnya kontinuitas jaringan kutaneus ekstremitas bawah yang rentan mengalami invasi bakteri patogen hingga memicu abses dalam dan gangren luas (Rudianto, 2021). (PERKENI, 2021, Soegondo, 2022, Sukardji, 2020, Tarigan, 2023, Rudianto, 2021)

2. Etiologi Medis Ulkus Diabetikum

Faktor Kausa Internal

Penyebab utama dari timbulnya luka kronis ekstremitas bawah ini bersifat multifaktorial, yang secara garis besar bersumber dari neuropati diabetik dan penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease). Faktor internal penderita mencakup neuropati sensorik yang menghilangkan sensasi nyeri protektif, neuropati motorik yang memicu atrofi otot interoseus serta deformitas jari kaki (claw toes), dan neuropati otonom yang menurunkan produksi keringat sehingga kulit menjadi kering, pecah-pecah, dan mudah retak (ADA, 2022, PERKENI, 2021). Penyakit arteri perifer memicu iskemia jaringan akibat oklusi lumen pembuluh darah oleh plak aterosklerosis, yang menurunkan suplai oksigen serta nutrisi penting ke area distal ekstremitas (IWGDF, 2023).

Faktor Kausa Eksternal

Sementara itu, kondisi hiperglikemia kronis tak terkontrol merusak struktur kolagen vaskular dan menghambat migrasi sel imun ke area luka. Faktor eksternal berupa trauma mekanis minor seperti gesekan alas kaki yang terlalu sempit, tusukan benda tajam, luka potong kuku yang terlalu dalam, serta paparan suhu panas berkontribusi signifikan terhadap timbulnya inisiasi lesi ulserasi dalam komunitas (WHO, 2021, Soegondo, 2022). (ADA, 2022, PERKENI, 2021, IWGDF, 2023, WHO, 2021, Soegondo, 2022)

3. Patofisiologi Medis Ulkus Diabetikum

Mekanisme Neuropati Vaskular

Mekanisme kerusakan sistemik diawali oleh kondisi hiperglikemia kronis yang mengaktivasi jalur poliol, meningkatkan pembentukan advanced glycation end-products (AGEs), dan menginduksi stres oksidatif pada sel saraf. Proses ini memicu demielinisasi serabut saraf sensorik, motorik, dan otonom pada ekstremitas bawah (ADA, 2022, Sukardji, 2020). Kerusakan saraf sensorik menghilangkan kemampuan mendeteksi stimulus nyeri atau tekanan berlebih, sehingga penderita tidak menyadari adanya trauma minor berulang pada plantar kaki (Boulton, 2021). Neuropati motorik memicu ketidakseimbangan otot fleksor dan ekstensor kaki, menyebabkan kolapsnya arkus pedis, memicu pergeseran titik tumpu tekanan plantar ke area kepala metatarsal, serta membentuk kalus tebal yang rentan mengalami robekan sirkulasi subkutan (Armstrong, 2020).

Mekanisme Iskemia Jaringan

Kemudian, neuropati otonom menurunkan fungsi kelenjar keringat dan sebasea, menyebabkan kulit kaki menjadi sangat kering, anhidrosis, serta membentuk fisura kutaneus yang menjadi pintu masuk mikroorganisme patogen (PERKENI, 2021). Secara bersamaan, makroangiopati dan mikroangiopati diabetik menginduksi penebalan membran basal kapiler serta memicu disfungsi endotel vaskular (JDS, 2021). Penurunan aliran darah arteri perifer menyebabkan iskemia jaringan kronis, menghambat hantaran sel leukosit, oksigen, dan antibiotik ke area cedera, serta menghambat fase proliferasi fibroblast (Soegondo, 2022). Akibatnya, inflamasi lokal berlangsung berkepanjangan, memicu nekrosis koagulatif jaringan, memperluas area luka hingga struktur tendon atau tulang, serta memicu gangren diabetik luas (Tarigan, 2023). (ADA, 2022, Sukardji, 2020, Boulton, 2021, Armstrong, 2020, PERKENI, 2021, JDS, 2021, Soegondo, 2022, Tarigan, 2023)

Skema Alur KDM

                                     Hiperglikemia Kronis

                                              │

            ┌─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┐

            ▼                                 ▼                                 ▼

    Neuropati Sensorik                Neuropati Motorik                 Neuropati Otonom

            │                                 │                                 │

            ▼                                 ▼                                 ▼

Hilang Sensasi Protektif            Atrofi Otot Interoseus              Anhidrosis & Kulit

            │                                 │                            Pecah-pecah

            ▼                                 ▼                                 │

  Trauma Mekanis/Gesekan             Deformitas/Claw Toes                       ▼

            │                                 │                         Fisura Jaringan

            ▼                                 ▼                                 │

  Luka Minor Tak Disadari            Tekanan Plantar Abnormal                   │

            │                                 │                                 │

            └─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┘

                                              ▼

                                 Robekan Jaringan Epidermal

                                              │

                     ┌────────────────────────┴────────────────────────┐

                     ▼                                                 ▼

             Makro/Mikroangiopati                             Invasi Bakteri Patogen

                     │                                                 │

                     ▼                                                 ▼

             Iskemia Jaringan                                 Inflamasi & Eksudat Masif

                     │                                                 │

                     ▼                                                 ▼

            [Perfusi Perifer                                     [Kerusakan Integritas

          Tidak Efektis] (D.0009)                               Kulit/Jaringan] (D.0129)

                     │                                                 │

                     ▼                                                 ▼

            Nekrosis Jaringan                                 Nyeri Lokal / Luka Terbuka

                     │                                                 │

                     ▼                                                 ▼

            [Risiko Infeksi] (D.0142)                            [Nyeri Akut] (D.0077)

(IWGDF, 2023; PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Medis Ulkus Diabetikum

a. Data Subjektif

Pasien mengekspresikan keluhan berupa baal, kesemutan (parestesia), atau mati rasa total pada kedua kaki dengan pola distribusi kaos kaki (stocking-pattern anesthesia). Di samping itu, pasien melaporkan adanya rasa terbakar atau nyeri seperti tersengat listrik pada area kaki yang intensitasnya sering memuncak pada malam hari di tempat tidur. Pasien juga mengeluhkan adanya luka terbuka pada telapak kaki yang tidak kunjung sembuh, pengeluaran cairan berbau tidak sedap dari sela-sela jari, rasa kaku saat menggerakkan sendi kaki, serta keterbatasan mobilisasi fisik akibat takut memperparah robekan luka plantar (WHO, 2021, Soegondo, 2022). (WHO, 2021, Soegondo, 2022)

b. Data Objektif

Pemeriksaan fisik menunjukkan manifestasi objektif berupa adanya ulserasi superfisial hingga profunda pada area plantar, tumit, atau dorsal pedis, yang dikelilingi oleh hiperkeratosis atau kalus tebal. Perawat mengamati adanya jaringan nekrotik berwarna hitam (eskar), jaringan granulasi yang pucat, eksudat purulen masif, serta bau busuk yang menyengat akibat kolonisasi kuman anaerob (PERKENI, 2021). Inspeksi vaskular menunjukkan kulit kaki tampak pucat atau kemerahan dependen (rubor), hilangnya rambut pada ketiak betis, serta kuku kaki menebal dan rapuh. Palpasi menunjukkan suhu kulit kaki teraba dingin, penurunan atau hilangnya denyut arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior, serta hilangnya sensasi protektif saat perawat melakukan uji garpu tala atau monofilamen Semmes-Weinstein 10 gram (Sukardji, 2020, Rudianto, 2021). (PERKENI, 2021, Sukardji, 2020, Rudianto, 2021)

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Data Laboratorium

Diagnosis dan derajat keparahan infeksi dikonfirmasi melalui analisis biokimia darah yang menunjukkan peningkatan kadar glukosa darah sewaktu:

Kadar Glukosa Darah> 200\text{ mg/dL

serta peningkatan nilai Hemoglobin A1c (HbA1c > 8%) sebagai bukti kendali glikemik yang buruk dalam tiga bulan terakhir. Pemeriksaan darah lengkap mendeteksi leukositosis signifikan (> 12000 uL) disertai peningkatan C-Reactive Protein (CRP) dan Laju Endap Darah (LED) yang mengonfirmasi inflamasi atau infeksi jaringan dalam. Kultur eksudat luka dalam atau biopsi jaringan tulang dilakukan guna mengidentifikasi jenis bakteri patogen spesifik beserta sensitivitas antibiotiknya (ADA, 2022, PERKENI, 2021). (ADA, 2022, PERKENI, 2021)

b. Data Radiologi

Foto polos pedis posisi AP dan Lateral dilakukan guna mengidentifikasi adanya gas jaringan lunak (gas gangrene), erosi korteks tulang, reaksi periosteal, atau destruksi arsitektur sendi yang mengonfirmasi komplikasi osteomielitis kronis. Pemeriksaan Duplex Ultrasonography pembuluh darah perifer dikerjakan untuk mengamati lokasi stenosis lumen, visualisasi trombus, atau penurunan sirkulasi velositas aliran darah pada arteri femoralis hingga poplitea (Armstrong, 2020, Tarigan, 2023). (Armstrong, 2020, Tarigan, 2023)

c. Data Penunjang Lain

Pemeriksaan Ankle-Brachial Index (ABI) dimanfaatkan secara klinis untuk menilai derajat penyakit arteri perifer dengan menggunakan rumus hitung berikut:

Nilai ABI = Tekanan Darah Sistolik Ankle Tertinggi Tekanan Darah Sistolik Brachial Tertinggi

Interpretasi nilai {ABI} < 0.90mengonfirmasi adanya iskemia arterial, sedangkan nilai {ABI} < 0.40$menunjukkan iskemia tungkai kritis. Pemeriksaan monofilamen Semmes-Weinstein 10g diposisikan pada minimal 4 titik plantar pedis untuk menilai hilangnya sensasi protektif (WHO, 2021, Boulton, 2021). (WHO, 2021, Boulton, 2021)

6. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Farmakologis

Penatalaksanaan farmakologis dilaksanakan secara intensif melalui pemberian terapi antibiotik empiris spektrum luas intravena, seperti kombinasi Seftriakson 2g per 24 jam dengan Metronidazol 500mg per 8 jam, yang kemudian disesuaikan berdasarkan hasil uji kultur kuman. Kontrol glikemik dicapai melalui regimen insulin intensif:

Dosis Insulin Basal-Bolus Sesuai Target Glukosa Darah Preprandial} = 80 – 130 mg/dL

Pemberian analgesik seperti Gabapentin 100-300mg oral malam hari dilakukan guna meredakan nyeri neuropati, disertai pemberian antiplatelet seperti Silostazol 100mg oral dua kali sehari untuk memperbaiki sirkulasi perifer (ADA, 2022, IWGDF, 2023). (ADA, 2022, IWGDF, 2023)

b. Terapi Non-Farmakologis

Intervensi non-farmakologis diselenggarakan melalui tindakan debridemen bedah agresif di kamar operasi guna membuang seluruh jaringan nekrotik, kalus, dan tulang yang terinfeksi sampai menyentuh batas jaringan sehat (viable tissue). Perawat menerapkan perawatan luka modern berbasis moist wound healing menggunakan hidrogel, kalsium alginat, atau foam dressing yang disesuaikan dengan jumlah produksi eksudat luka:

Target Frekuensi Ganti Balutan Luka Berdasarkan Eksudat} = 1 – 3\text{ Hari Sekali

Tindakan offloading total diimplementasikan melalui penggunaan alas kaki khusus, removable cast walkers, atau kursi roda guna meminimalkan tekanan mekanis pada area ulkus plantar selama fase penyembuhan (PERKENI, 2021, Rudianto, 2021). (PERKENI, 2021, Rudianto, 2021)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Pasien

Pencatatan data identitas mencakup nama, umur (penderita diabetes melitus tipe 2 dengan usia di atas 50 tahun memiliki risiko kerentanan tertinggi terhadap iskemia ekstremitas bawah), jenis kelamin, status pernikahan, pekerjaan (pekerjaan yang membutuhkan aktivitas berdiri lama meningkatkan risiko tekanan plantar), tingkat pendidikan, serta nomor rekam medis. Perawat mendokumentasikan data awal ini secara teliti untuk mengidentifikasi profil risiko trauma mekanis penderita (Soegondo, 2022). (Soegondo, 2022)

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama biasanya berupa adanya luka berlubang atau borok pada kaki yang bernanah dan berbau busuk. Perawat menggali riwayat penyakit sekarang mengenai onset luka, lokasi, ukuran, warna dasar luka, riwayat penyakit dahulu mencakup lama menderita diabetes, jenis terapi antidiabetes yang dikonsumsi, kepatuhan diet, serta riwayat merokok aktif yang memperberat sumbatan vaskular (Tarigan, 2023). (Tarigan, 2023)

c. Pemeriksaan Fisik

Sistem Integumen Sirkulasi

Inspeksi integumen kaki memperlihatkan adanya ulkus terbuka pada plantar pedis berukuran $5 \times 4\text{ cm}$ dengan kedalaman menyentuh tendon, dasar luka tertutup jaringan granulasi pucat $40\%$ dan jaringan nekrotik hitam $60\%$, eksudat purulen banyak, serta tepi luka mengalami hiperkeratosis tebal. Palpasi integumen menegaskan suhu kulit di sekitar luka teraba hangat akibat inflamasi infeksi, kulit betis kering bersisik, turgor kulit sistemik masih baik, serta timbulnya nyeri tekan lokal saat perawat melakukan palpasi ringan di sekitar area luka (Mubarak, 2021).

Inspeksi sirkulasi vaskular ekstremitas memperlihatkan warna kulit distal pedis tampak pucat keabu-abuan saat kaki ditinggikan, kuku kaki menebal kronis, dan rambut-rambut halus pada dorsum pedis rontok sepenuhnya. Palpasi denyut nadi vaskular menunjukkan pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba sangat lemah, kecil, atau tidak teraba bilateral. Pengukuran pengisian kapiler perifer melambat (CRT > 4 detik) pada ujung jari kaki, sedangkan auskultasi pembuluh darah besar tidak mendeteksi adanya bruit arteri femoralis (Mubarak, 2021).

Sistem Persarafan Organ

Inspeksi persarafan menunjukkan status kesadaran komposmentis penuh (GCS 15), namun raut wajah tampak meringis saat perawat menyentuh area sekitar luka. Palpasi sensorik menggunakan kapas dan monofilamen 10g menunjukkan hilangnya sensasi protektif pada regio plantar pedis bilateral dengan pola distribusi glove-and-stocking (Rudianto, 2021).

Inspeksi respirasi memperlihatkan pergerakan dinding dada yang simetris, teratur, tanpa penggunaan otot bantu napas napas tambahan. Palpasi fokal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang paru. Perkusi menghasilkan bunyi sonor di seluruh lapang dada. Auskultasi menemukan suara napas vesikuler normal tanpa ronkhi ataupun wheezing (Soegondo, 2022).

Inspeksi oral menunjukkan mukosa bibir lembab tanpa sianosis central. Inspeksi abdomen tampak datar, simetris, tanpa sirkulasi kolateral. Palpasi perut supel, tidak ada nyeri tekan ataupun hepatomegali. Perkusi menghasilkan bunyi timpani pada area gaster. Auskultasi mendeteksi bising usus normal (8-10 kali/menit) (Suyono, 2020).

Inspeksi sistem perkemihan memperlihatkan produksi urin yang lancar, warna kuning jernih, tanpa penggunaan alat bantu kateter urine. Palpasi area suprapubik tidak teraba adanya distensi kandung kemih. Pengukuran volume output urin menunjukkan kondisi normal ($1.2 – 1.5\text{ mL/kgBB/jam}$) tanpa keluhan disuria (Tarigan, 2023).

Inspeksi sistem motorik menunjukkan adanya deformitas jari kaki claw toes dan keterbatasan rentang gerak pada sendi pergelangan kaki kiri akibat proteksi nyeri luka. Palpasi tidak menemukan atrofi otot paha akut. Pengukuran kekuatan otot ekstremitas bawah kiri menurun (skala 4) akibat hambatan nyeri saat mobilisasi, sedangkan ekstremitas lain normal (skala 5) (Sudoyo, 2021). (Mubarak, 2021, Rudianto, 2021, Soegondo, 2022, Suyono, 2020, Tarigan, 2023, Sudoyo, 2021)

d. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

Pola Nutrisi Aktivitas

Pasien mengalami gangguan pola nutrisi metabolik ditandai dengan fluktuasi kadar glukosa darah harian dan ketidakmampuan memilih menu diet diabetes yang tepat akibat kurangnya pemahaman. Pola eliminasi fekal dan urin umumnya berada dalam rentang normal, kecuali jika penderita mengalami komplikasi nefropati diabetik sekunder yang memicu oliguria (Soegondo, 2022).

Pola aktivitas dan latihan mengalami hambatan fungsional akibat kerusakan integritas jaringan kaki; penderita mengalami keterbatasan mobilisasi fisik berat karena luka plantar yang nyeri saat menapak. Pola tidur dan istirahat penderita terganggu akibat keluhan nyeri neuropati berupa rasa terbakar atau tertusuk-tusuk pada area distal kaki yang memuncak di malam hari (Suyono, 2020). (Soegondo, 2022, Suyono, 2020)

Pola Kognitif Koping

Pola kognitif perseptual memperlihatkan ketajaman sensorik sensorium yang utuh, namun penderita mengalami distorsi sensorik neuropati fokal pada kedua ekstremitas bawah. Pola konsep diri dan mekanisme koping keluarga mengalami krisis emosional, diwarnai rasa rendah diri akibat bau luka yang menyengat (gangguan citra tubuh), kecemasan terhadap ancaman amputasi bedah, serta ketakutan kehilangan kemandirian fisik (Tarigan, 2023). (Tarigan, 2023)

2. Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis 1-5

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) b.d hiperglikemia d.d nadi perifer teraba lemah, pengisian kapiler melambat (CRT > 3 detik), warna kulit pucat, akral dingin.
2. Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) b.d faktor mekanis dan neuropati d.d kerusakan jaringan epidermal, subkutan, hingga tendon, adanya jaringan nekrotik, eksudat purulen.
3. Nyeri Akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis (infeksi/iskemia jaringan) d.d mengeluh nyeri lokal di sekitar luka, tampak meringis, gelisah, nadi meningkat.
4. Hambatan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d gangguan neuromuskular/nyeri d.d kekuatan otot menurun, rentang gerak menurun, enggan melakukan pergerakan menapak.
5. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa darah tinggi, mengantuk, pusing, lemas.

Prioritas Diagnosis 6-10

6. Risiko Infeksi (D.0142) d.d faktor risiko penyakit kronis (diabetes melitus), kerusakan integritas kulit, peningkatan paparan lingkungan patogen.
7. Gangguan Citra Tubuh (D.0083) b.d perubahan struktur/bentuk tubuh d.d mengungkapkan keputusasaan, menghindari melihat luka, menolak menyentuh area kaki yang rusak.
8. Ansietas (D.0080) b.d ancaman terhadap kematian/amputasi d.d merasa khawatir dengan akibat penyakit, tampak tegang, gelisah.
9. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d faktor psikologis (stres/cemas) d.d nafsu makan menurun, porsi makanan tidak dihabiskan, berat badan menurun.
10. Defisit Pengetahuan (D.0111) b.d kurang terpapar informasi d.d menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran perawatan kaki diabetes, mengungkapkan masalah secara verbal.

(PPNI, 2017)

3. Perencanaan (Intervensi)

Intervensi Diagnosis 1-3

Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

Luaran: Perfusi Perifer (L.02011)

Denyut nadi perifer meningkat, pengisian kapiler membaik ($< 3\text{ detik}$), warna kulit pucat menurun, akral dingin menurun.

Intervensi: Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Periksa sirkulasi perifer (nadi, CRT, warna, suhu); Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi; Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas; Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi; Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan sirkulasi; Lakukan hidrasi kulit yang kering; Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah atau antiplatelet sesuai resep; Anjurkan berolahraga ringan sesuai toleransi (senam kaki diabetes); Kolaborasi pemberian terapi antikoagulan atau antiplatelet.

Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)

Luaran: Integritas Kulit Jaringan (L.14125)

Kerusakan jaringan menurun, kerusakan lapisan kulit menurun, jaringan nekrotik menurun, eksudat purulen menurun.

Intervensi: Perawatan Luka (I.14564)

Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau); Monitor tanda-tanda infeksi lokal; Lepaskan balutan dan plester secara perlahan; Bersihkan dengan cairan NaCl 0.9%; Bersihkan jaringan nekrotik dengan debridemen mekanis/autolitik; Pasang balutan sesuai jenis luka (hidrogel/alginat); Pertahankan teknik steril selama ganti balutan; Ganti balutan sesuai jumlah eksudat; Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein (TKTP); Kolaborasi pemberian antibiotik sistemik dan debridemen bedah.

Nyeri Akut (D.0077)

Luaran: Tingkat Nyeri (L.08066)

Keluhan nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik.

Intervensi: Manajemen Nyeri (I.08238)

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri; Identifikasi skala nyeri; Identifikasi respon nyeri non verbal; Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas dalam); Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri; Fasilitasi istihat dan tidur; Jelaskan strategi meredakan nyeri; Ajarkan teknik nonfarmakologis secara mandiri; Kolaborasi pemberian analgetik.

Intervensi Diagnosis 4-6

Hambatan Mobilitas Fisik (D.0054)

Luaran: Mobilitas Fisik (L.05042)

Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat, kecemasan bergerak menurun.

Intervensi: Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya; Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan; Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi; Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (kursi roda/kruk); Fasilitasi melakukan pergerakan fisik secara bertahap; Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan; Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi; Anjurkan melakukan mobilisasi dini tanpa membebani area ulkus plantar (offloading).

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)

Luaran: Kestabilan Glukosa (L.03022)

Kadar glukosa darah membaik, mengantuk menurun, pusing menurun, lemas menurun.

Intervensi: Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia; Monitor kadar glukosa darah; Monitor tanda dan gejala hiperglikemia; Monitor intake dan output cairan; Berikan cairan intravena, jika perlu; Anjurkan kepatuhan terhadap diet diabetes melitus dan olahraga; Ajarkan pengelolaan diabetes saat sakit; Kolaborasi pemberian insulin reguler kontinu atau oral antidiabetik.

Risiko Infeksi (D.0142)

Luaran: Tingkat Infeksi (L.14137)

Demam menurun, kemerahan menurun, kultur area luka membaik, kadar leukosit darah membaik.

Intervensi: Pencegahan Infeksi (I.14539)

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik; Batasi jumlah pengunjung; Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien; Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi; Berikan perawatan kulit pada area edema; Jelaskan tanda dan gejala infeksi; Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar; Kolaborasi pemberian imunisasi atau profilaksis, jika perlu. 

Intervensi Diagnosis 7-10

Gangguan Citra Tubuh (D.0083)

Luaran: Citra Tubuh (L.09067)

Verbalisasi keputusasaan menurun, hubungan sosial membaik, adaptasi terhadap perubahan tubuh meningkat.

Intervensi: Promosi Citra Tubuh (I.09305)

Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan; Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri; Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya; Fasilitasi melihat dan menyentuh area perubahan tubuh secara bertahap; Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan tubuh; Latih fungsi tubuh yang masih dapat digunakan.

Ansietas (D.0080)

Luaran: Tingkat Ansietas (L.09093)

Verbalisasi kekhawatiran menurun, gelisah menurun, tegang menurun, konsentrasi membaik.

Intervensi: Reduksi Ansietas (I.09314)

Identifikasi saat tingkat ansietas berubah; Monitor tanda-tanda ansietas; Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan; Temani pasien untuk mengurangi kecemasan; Dengarkan dengan penuh perhatian; Gunakan pendekatan yang tenang; Jelaskan semua prosedur tindakan medis; Latih teknik relaksasi.

Defisit Nutrisi (D.0019)

Luaran: Status Nutrisi (L.03030)

Porsi makanan yang dihabiskan meningkat, nafsu makan membaik, berat badan membaik.

Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119)

Identifikasi status nutrisi; Identifikasi kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan; Monitor asupan makanan; Monitor berat badan; Sajikan makanan secara menarik; Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein yang sesuai diet DM; Kolaborasi dengan ahli gizi.

Defisit Pengetahuan (D.0111)

Luaran: Tingkat Pengetahuan (L.12111)

Perilaku sesuai anjuran meningkat, kemampuan menjelaskan tentang penyakit meningkat, perilaku keliru menurun.

Intervensi: Edukasi Kesehatan (I.12383)

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi; Sediakan materi dan media edukasi perawatan kaki mandiri; Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan; Berikan kesempatan untuk bertanya; Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan; Ajarkan cara melakukan inspeksi kaki harian secara mandiri menggunakan cermin.

(PPNI, 2017; PPNI, 2018; PPNI, 2019)

4. Implementasi

Prosedur Perawatan Balutan

Pelaksanaan tindakan keperawatan diselenggarakan secara sistematis dan responsif berdasarkan SIKI untuk memulihkan kontinuitas jaringan kutaneus serta meminimalkan risiko perluasan infeksi sistemik penderita. Perawat melakukan pembersihan area luka menggunakan larutan NaCl 0.9% steril, melakukan pembuangan jaringan eskar hitam (necrotomy) menggunakan gunting jaringan steril, menerapkan hidrogel topikal untuk memicu autolisis nekrotik, menutup luka dengan kalsium alginat guna menyerap eksudat purulen masif, serta membungkus kaki secara longgar tanpa plester berlebih (Mubarak, 2021).

Protokol Glikemik Offloading

Mengukur kadar glukosa darah kapiler secara serial pra-makan, memberikan suntikan insulin kerja cepat subkutan sesuai skala titrasi, melakukan palpasi kualitas denyut nadi arteri dorsalis pedis secara berkala per shift, memfasilitasi penggunaan bantalan khusus pelindung tumit (heel protectors), serta mengedukasi keluarga mengenai larangan keras menapakkan kaki yang terluka ke lantai tanpa alas kaki khusus offloading (PPNI, 2018; Tarigan, 2023). (Mubarak, 2021, PPNI, 2018, Tarigan, 2023)

5. Evaluasi

Parameter Regenerasi Jaringan

Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan menggunakan metode SOAP secara berkala guna mengukur keberhasilan kriteria hasil. Indikator keberhasilan integumen mencakup pengecilan diameter luka terbuka, hilangnya jaringan nekrotik hitam dan slaf kuning dari dasar luka, munculnya jaringan granulasi merah segar $> 80\%$, berhentinya pengeluaran cairan purulen berbau busuk, serta hilangnya edema dan kemerahan fokal di sekitar tepi ulkus (PPNI, 2019).

Parameter Pemulihan Vaskularisasi

Status perfusi perifer membaik ditandai dengan kembalinya pengisian kapiler ujung jari kaki ke rentang normal ($< 3\text{ detik}$), suhu akral kaki teraba hangat simetris, peningkatan nilai indeks ankel-brakhial (ABI) mendekati rentang aman, penurunan intensitas nyeri neuropati malam hari (skala 0-2), kestabilan nilai glukosa darah harian ($100 – 140\text{ mg/dL}$), serta kemampuan mandiri penderita dalam mendemonstrasikan teknik perawatan dan inspeksi kaki harian di rumah (Armstrong, 2020; PERKENI, 2021). (PPNI, 2019, Armstrong, 2020, PERKENI, 2021)

DAFTAR PUSTAKA

ADA. (2022). Microvascular complications and foot care. Diabetes Care, 45(1). diabetesjournals.org/care

AASD. (2022). Clinical practice guidelines for diabetic foot network in Asia. J Diabetes Investig, 13(6). onlinelibrary.wiley.com/journal/17530407

Armstrong, D. G. (2020). Diabetic foot ulcers: Review of pathophysiology. N Engl J Med, 382(16). nejm.org

Boulton, A. J. (2021). The diabetic foot: Grand overview of global epidemiology. Lancet Diabetes Endocrinol, 9(7). thelancet.com/journals/landia

CSE. (2023). Chinese endocrine society consensus on diabetic foot reconstruction. Chin Med J, 136(5). cmj.org

DFSI. (2021). Indian guidelines for management of diabetic foot infection. J Diab Foot Soc India, 15(2). dfsi.org

IWGDF. (2023). Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev, 39(1). onlinelibrary.wiley.com/journal/15207560

JDS. (2021). Evidence-based practice guidelines for diabetic angiopathy. J Japan Diabetes Soc, 64(3). jds.or.jp

KDA. (2020). Screening for peripheral arterial disease in diabetic patients. Diabetes Metab J, 44(6). e-dmj.org

Mubarak, W. I. (2021). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan Komplikasi Kronis Diabetes Melitus. Jakarta: Salemba Medika.

PERKENI. (2021). Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Soegondo, S. (2022). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu dan Pencegahan Amputasi Ekstremitas Bawah. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.