Gagal ginjal dengan ketidakpatuhan dialisis merupakan kegagalan pematuhan rejimen terapi pengganti ginjal yang memicu akumulasi toksin uremik berbahaya.

A. Konsep Medis Gagal ginjal dengan ketidakpatuhan dialisis

1. Definisi Gagal ginjal dengan ketidakpatuhan dialisis

Definisi Dari Pakar Internasional

National Kidney Foundation (NKF) mengonseptualisasikan kondisi klinis ini sebagai kegagalan pasien untuk menghadiri minimal sembilan puluh persen dari sesi hemodialisis yang terjadwalkan atau memperpendek waktu dialisis secara sengaja, sehingga memicu penumpukan sisa metabolik beracun (NKF, 2021).

Selanjutnya, World Health Organization (WHO) menegaskan bahwa kelainan manajemen terapi tersebut merepresentasikan suatu penolakan atau kelalaian kronis dalam mematuhi jadwal penggantian fungsi ginjal buatan yang memicu peningkatan mortalitas penderita kardiovaskular pada komunitas (WHO, 2024).

Selain itu, Brenner mendefinisikan gangguan kepatuhan ini sebagai interupsi terapeutik mandiri oleh penderita penyakit ginjal tahap akhir yang merusak klirens toksin uremik harian di dalam sirkulasi sistemik (Brenner, 2020).

Kemudian, Daugirdas merumuskan kelainan perilaku klinis tersebut berupa ketidaksesuaian durasi serta frekuensi ultrafiltrasi mingguan yang memicu kegagalan kontrol volume cairan tubuh pejamu meskipun pasien menggunakan akses vaskular yang paten (Daugirdas, 2019).

Sementara itu, Chertow menjelaskan fenomena medis ini sebagai hilangnya eliminasi buatan zat terlarut bermassa molekul rendah akibat penghentian mendadak aliran sirkulasi ekstrakorporal, yang memicu sindrom uremia akut yang mengancam jiwa (Chertow, 2022).

Definisi Pakar Asia

Japanese Society for Dialysis Therapy (JSDT) mengategorikan penyakit ini sebagai kelalaian menghadiri sesi dialisis rutin yang menurunkan efisiensi adekuasi klirens urea mingguan dan meningkatkan risiko edema paru akut (JSDT, 2021).

Sejalan dengan hal tersebut, Chinese Society of Nephrology (CSN) mendeskripsikan patologi ini berupa ketidakpatuhan parsial atau total terhadap jadwal pembersihan darah jangka panjang yang berkaitan erat dengan kemunculan asidosis metabolik berat (CSN, 2023).

Lebih lanjut, Asian Pacific Society of Nephrology (APSN) mengonfirmasikan keadaan tersebut sebagai pemutusan intermiten sesi terapi pengganti ginjal akibat hambatan psikososial yang memicu hiperkalemia mematikan pada populasi Asia (APSN, 2022).

Oleh karena itu, Korean Society of Nephrology (KSN) mengartikan kegagalan retensi obat ini sebagai perilaku fluktuatif penderita dalam mematuhi batasan cairan dan jadwal pencucian darah, sehingga menggagalkan stabilitas sirkulasi kardiovaskular (KSN, 2020).

Sebagai tambahan, Taiwan Society of Nephrology (TSN) menetapkan keluhan putus dialisis ini sebagai krisis terapeutik sekunder yang memerlukan pendekatan edukasi renal interdisipliner guna mencegah kematian mendadak akibat henti jantung pada penderita (TSN, 2022).

Definisi Pakar Indonesia

Roesli mengidentifikasi kelainan manajemen ini sebagai perilaku ketidakpatuhan penderita gagal ginjal kronik terminal dalam menjalani terapi pencucian darah sesuai frekuensi yang dokter tetapkan, sehingga merusak keseimbangan cairan internal (Roesli, 2020).

Sama halnya dengan pendapat tersebut, Suwitra menguraikan gangguan ini sebagai interupsi regimen hemodialisis berulang dengan peningkatan drastis kadar ureum darah serta memicu overload cairan sistemik (Suwitra, 2021).

Meskipun demikian, Prodjosudjadi mengartikan gangguan fungsi ekskresi akibat kelalaian ini sebagai pemicu utama retensi fosfat masif yang mempercepat kalsifikasi vaskular dan memicu penyakit tulang metabolik (Prodjosudjadi, 2023).

Oleh sebab itu, Markum menyatakan kondisi patologis ini sebagai kegagalan mempertahankan kepatuhan pembatasan asupan cairan antardialisis yang memerlukan intervensi konseling intensif serta pelibatan penuh keluarga (Markum, 2022).

Akhirnya, Thaha mendedikasikan definisi keluhan tidak patuh dialisis ini sebagai kegawatdaruratan nefrologi tersembunyi yang membutuhkan pemantauan berat badan interdialitik secara berkala demi menurunkan angka mortalitas terkait ensefalopati uremikum (Thaha, 2021).

2. Etiologi Gagal ginjal dengan ketidakpatuhan dialisis

Faktor Internal Pasien

Penyebab utama dari timbulnya kondisi tidak patuh dialisis ini bersifat multifaktorial, yang secara garis besar bersumber dari faktor psikososial penderita, keterbatasan fisik, dan persepsi keliru terhadap terapi kronis. Faktor psikososial mencakup depresi berat, ansietas terhadap jarum fistula, kelelahan fisik jangka panjang (burnout dialisis), serta penolakan (denial) terhadap diagnosis penyakit ginjal terminal (Brenner, 2020; Suwitra, 2021).

Faktor Eksternal dan Kesejahteraan

Sementara itu, efek sekunder pasca-dialisis yang tidak nyaman seperti hipotensi intradialitik, kram otot hebat, mual muntah, atau kelemahan fisik ekstrem mendorong penderita menghindari jadwal terapi berikutnya. Kendala eksternal berupa keterbatasan finansial untuk biaya transportasi non-BPJS, jarak geografis yang ekstrem ke unit dialisis, kurangnya Pengawas Menelan Obat dan Terapi dari keluarga, serta ketiadaan sistem dukungan sosial berkontribusi signifikan terhadap fenomena mangkirnya penderita (WHO, 2024; Roesli, 2020).

3. Patofisiologi dan KDM

Mekanisme Retensi Solut dan Overload Cairan

Mekanisme kerusakan multiorgan pasca-ketidakpatuhan dialisis dengan hilangnya klirens buatan terhadap sisa metabolisme protein dan air. Ketiadaan proses difusi dan ultrafiltrasi ekstraseluler memicu akumulasi eksponensial dari nitrogen urea darah (BUN), kreatinin, asam urat, serta molekul menengah uremik dalam kompartemen vaskular (Daugirdas, 2019; Prodjosudjadi, 2023).

Selanjutnya, retensi natrium dan air yang bersirkulasi meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler secara masif, yang menyebabkan perpindahan cairan ke ruang interstitial paru dan jaringan perifer. Kondisi hipervolemia ini meningkatkan beban regangan dinding ventrikel kiri jantung (preload), memicu hipertrofi eksentrik, dan berujung pada kongesti paru akut serta gagal jantung kongestif (Chertow, 2022; Thaha, 2021).

Disregulasi Elektrolit dan Asidosis Sistemik

Kemudian, penurunan ekskresi ion kalium oleh nefron yang rusak tanpa kompensasi dialisis memicu kondisi hiperkalemia tingkat tinggi pada ruang ekstraseluler. Peningkatan kadar kalium ini mengganggu potensial membran istirahat sel miokardium otak, menghambat konduksi elektrikal jantung, dan memicu aritmia letal seperti ventricular fibrillation. Penumpukan ion hidrogen organik juga memicu asidosis metabolik berat, yang merangsang pernapasan kompensasi Kussmaul dan menekan fungsi kontraktilitas miokardium secara global (Chertow, 2022; Roesli, 2020).

Pathway

               Ketidakpatuhan Menjalani Terapi Hemodialisis Rutin

                                        │

               Absensi Ultrafiltrasi & Klirens Solut Ekstrakorporal

                                        │

           Akumulasi Air, Natrium, Toksin Uremik, & Kalium pada Vaskular

                                        │

         ┌──────────────────────────────┼──────────────────────────────┐

         ▼                              ▼                              ▼

Tekanan Hidrostatik Naik       Retensi Ion Kalium Serum       Retensi Air Ekspansi

& Volume Sekuncup Meningkat             │                     ke Jaringan Perifer

         │                              ▼                              │

         ▼                     Gangguan Elektrikal             ▼

Transudasi Cairan ke Alveoli         Jantung                  Edema Ekstremitas

         │                              │                     & Distensi JVP

         ▼                              ▼                              │

[Hypervolemia] (D.0022)       [Risiko Penurunan               ▼

                               Curah Jantung] (D.0011)   [Perusi Perifer Tidak

                                                          Efektif] (D.0009)

(Daugirdas, 2019; PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Gagal ginjal dengan ketidakpatuhan dialisis

a. Data Subjektif

Pasien mengekspresikan keluhan berupa sesak napas yang memberat saat berbaring (orthopnea), dispnea saat aktivitas minimal, nyeri dada kiri tajam akibat perikarditis uremik, serta sakit kepala hebat. Sementara itu, pasien melaporkan adanya mual persisten, muntah setiap kali makan, rasa pahit pada mulut (uremic fetor), gatal hebat pada seluruh kulit (uremic pruritus), serta kram otot tungkai yang menyakitkan. Pasien atau keluarga juga mengakui secara terbuka telah melewatkan dua atau lebih sesi hemodialisis berturut-turut dalam bulan ini karena jenuh (NKF, 2021; Suwitra, 2021).

b. Data Objektif

Pemeriksaan fisik menunjukkan manifestasi objektif berupa edema pitting derajat +3 atau +4 pada ekstremitas bawah, edema periorbital wajah, distensi vena jugularis (JVP > 5+4 cmHO), dan asites abdomen. Perawat mengamati adanya takipnea (>28x/menit), pola napas Kussmaul, serta penurunan tingkat kesadaran (apatis, somnolen, hingga koma uremikum). Pemeriksaan vital sign memperlihatkan hipertensi berat (>180/110 mmHg), takikardia, serta terdengarnya bising gesek perikardium (pericardial friction rub) dan ronkhi basah halus pada kedua basal paru (WHO, 2024; Roesli, 2020).

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Megkonfirmasi diagnosis krisis metabolik akibat ketidakpatuhan melalui pemeriksaan kimia darah yang menunjukkan lonjakan kadar Ureum $> 200\text{ mg/dL}$ dan kadar Kreatinin Serum $> 15\text{ mg/dL}. Selanjutnya, pemeriksaan elektrolit serum memperlihatkan kondisi hiperkalemia kritis:

Kadar Kalium Serum > 6.5 mEq/L

yang merupakan indikasi dialisis darurat. Pemeriksaan analisis gas darah (AGD) menegaskan adanya asidosis metabolik terkompensasi sebagian dengan kadar pH < 7.35 dan HCO_3^- < 15 mEq/L Pemeriksaan darah rutin memperlihatkan anemia normositik normokromik dengan kadar hemoglobin <8g/dL akibat defisiensi eritropoetin kronis (WHO, 2024; Thaha, 2021).

b. Pemeriksaan Radiologi

Foto toraks proyeksi Posterior-Anterior (PA) dilakukan guna mengidentifikasi adanya kardiomegali nyata (CTR > 55%) dengan gambaran kongesti hilus bilateral menyerupai sayap kelelawar (batwing appearance), yang mengonfirmasi adanya edema paru akut akibat kelebihan volume cairan. Mengerjakan Ultrasonografi (USG) ginjal bilateral untuk memverifikasi gambaran gagal ginjal kronis stadium akhir, yang ditandai dengan pengecilan ukuran ginjal bilateral (<9 cm), penipisan korteks, serta hilangnya diferensiasi kortikomeduler (Brenner, 2020; Markum, 2022).

c. Pemeriksaan Lain

Wajib segeramelakukan Elektrokardiografi (EKG) 12-lead guna mendeteksi tanda-tanda toksisitas hiperkalemia pada miokardium, yang ditandai dengan adanya gelombang T yang tinggi dan lancip (tall T wave), pemanjangan interval PR, pelebaran kompleks QRS, hingga gambaran sine wave yang mengancam terjadinya asistol. Pemantauan berat badan interdialitik menunjukkan kenaikan berat badan bervariasi:

Kenaikan Berat Badan Interdialitik} >5% dari Berat Badan Kering

yang membuktikan retensi air masif akibat mangkir dialisis (NKF, 2021; Roesli, 2020).

6. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Farmakologis

Penatalaksanaan medis darurat pada pasien hiperkalemia dan asidosis akibat putus dialisis berfokus pada stabilisasi membran miokardium dengan pemberian Kalsium Glukonas 10% sebanyak 10 mL intravena dalam waktu 5-10 menit. Selanjutnya, perpindahan kalium ekstraseluler ke intraseluler diinduksi melalui injeksi intravena Insulin Reguler 10 IU yang dilarutkan dalam Dextrose 50% 50 mL, dikombinasikan dengan nebulisasi Salbutamol 5 mg. Pemberian Natrium Bikarbonat 8.4% intravena dosis instruksional:

Kebutuhan HCO_3^- = 0.4 \Berat Badan (kg)times (24 – HCO_3^- aktual

Memberikannya secara perlahan untuk mengoreksi asidosis berat. Dapat mempertimbangkan Diuretik loop dosis tinggi seperti Furosemid 80 – 120 mg intravena hanya jika pasien masih memiliki produksi urine sisa (residual renal function) (WHO, 2024; Thaha, 2021).

b. Terapi Non-Farmakologis

Intervensi non-farmakologis mutlak yang paling utama adalah segera menjadwalkan dan melakukan sesi Hemodialisis Darurat (Emergency Dialysis) dengan protokol ultrafiltrasi ketat untuk membuang kelebihan cairan dan toksin uremik secara langsung melalui mesin dialisis. Penderita wajib diposisikan high Fowler di tempat tidur untuk mengurangi venous return dan meringankan sesak napas, serta diberikan terapi oksigenasi masker non-rebreathing (NRM) 10-12 L/menit. Restriksi cairan harian total dibatasi ketat maksimal setara dengan jumlah urine 24 jam ditambah 500 mL (insensible water loss) (Brenner, 2020; Markum, 2022).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Pasien

Pencatatan data identitas mencakup nama, umur (kejadian ESRD tinggi pada usia produktif dan lansia), jenis kelamin, status pernikahan, tingkat pendidikan, pekerjaan, serta nomor kontak darurat keluarga terdekat yang bertindak sebagai PMO. Perawat mendokumentasikan data untuk memastikan ketepatan administrasi asuhan (Suwitra, 2021).

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama berupa sesak napas hebat saat berbaring atau mual-muntah persisten. Perawat menggali riwayat penyakit sekarang mengenai durasi keterlewatan sesi dialisis, alasan psikososial atau finansial ketidakpatuhan, jumlah asupan cairan harian di rumah, serta riwayat penyakit penyerta seperti diabetes melitus dan hipertensi lama (Thaha, 2021).

c. Pemeriksaan Fisik

Sistem Respirasi dan Kardiovaskular

Inspeksi respirasi memperlihatkan takipnea, dispnea, penggunaan otot sternokleidomastoideus, serta pola pernapasan Kussmaul yang dalam dan cepat. Palpasi vokal fremitus teraba menurun di kedua basal paru akibat efusi pleura sekunder kelebihan cairan. Perkusi menghasilkan bunyi redup di area basal paru. Auskultasi menemukan suara napas tambahan berupa ronkhi basah halus di kedua lapang paru yang menandakan edema paru akut (Sujayatmo, 2021).

Inspeksi sirkulasi menunjukkan adanya distensi vena jugularis (JVP $> 5+4\text{ cmH}_2\text{O}$) dan edema anasarka. Palpasi denyut nadi perifer teraba cepat, kuat, dan penuh (bounding pulse), disertai dengan pengisian kapiler yang melambat ($> 2$ detik) pada area edema ekstremitas. Auskultasi jantung menunjukkan bunyi jantung I dan II reguler takikardia, disertai desis bising gesek perikardium (pericardial friction rub) pada sela iga 3-4 garis sternal kiri akibat perikarditis uremik (Sujayatmo, 2021).

Sistem Pencernaan, Integumen, dan Muskuloskeletal

Inspeksi oral menunjukkan mukosa mulut kering, adanya lapisan putih pada lidah, serta tercium aroma amonia (uremic fetor) yang menyengat dari napas pasien. Inspeksi abdomen tampak cembung akibat asites. Palpasi perut menunjukkan adanya ketegangan dinding perut tanpa nyeri tekan fokal. Perkusi menghasilkan bunyi redup beralih (shifting dullness). Auskultasi mendengarkan bising usus yang menurun (sekitar 5 kali/menit) akibat pengaruh uremia pada motilitas lambung (Suwitra, 2021).

Inspeksi kulit memperlihatkan warna kulit pucat kekuningan (uremic tinge), turgor kulit buruk, kulit sangat kering, serta adanya bekas garukan luas (excoriasi) akibat pruritus uremik. Pada penderita kronis, dapat terlihat kristal uremik putih halus di area dahi atau leher (uremic frost). Palpasi kulit ekstremitas menegaskan adanya edema pitting derajat +3 atau +4 yang lambat kembali (> 5 detik) setelah penekanan ibu jari (Brenner, 2020).

Inspeksi sistem otot menunjukkan adanya fasikulasi atau kedutan otot involunter (uremic twitching) pada ekstremitas bawah. Palpasi massa otot mengonfirmasi adanya penurunan tonus otot umum akibat malnutrisi uremik. Pengukuran kekuatan otot menunjukkan kelemahan fungsional (skala 4) pada kedua ekstremitas bawah yang membatasi kemampuan mobilisasi mandiri pasien (Markum, 2022).

d. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

Analisis Pola Fungsi 1-3

Pasien mengalami gangguan pola nutrisi yang parah akibat uremia yang mengiritasi mukosa lambung, bermanifestasi sebagai anoreksia total, mual, dan muntah konstan yang menurunkan berat badan kering pasien. Pola eliminasi mengalami disfungsi nyata berupa oliguria berat hingga anuria ($< 100\text{ mL/24 jam}$) yang menetap, memerlukan klirens mekanis luar (Suwitra, 2021).

Pola aktivitas dan latihan pasien terganggu total akibat intoleransi aktivitas fisik yang dipicu oleh hipoksia jaringan sekunder terhadap edema paru dan anemia kronis. Pola tidur dan istirahat penderita rusak akibat dispnea nokturnal yang memaksa pasien tidur dengan posisi duduk menggunakan 3-4 bantal, serta gangguan gatal kulit pada malam hari (Thaha, 2021).

Analisis Pola Fungsi 4-5

Pola kognitif menunjukkan perlambatan proses berpikir dan disorientasi waktu akibat efek neurotoksik ureum pada sel-sel otak (ensefalopati uremikum). Pola konsep diri penderita didominasi oleh ketidakberdayaan dan keputusasaan situasional akibat ketergantungan seumur hidup pada mesin hemodialisis, yang memicu mekanisme koping destruktif berupa ketidakpatuhan terapi (Roesli, 2020).

2. Diagnosis Keperawatan

Urutan Prioritas Diagnosis 1-5

1. Hypervolemia (D.0022) b.d gangguan mekanisme regulasi/ketidakpatuhan dialisis d.d edema anasarka, ronkhi paru, JVP meningkat, berat badan interdialitik melonjak.
2. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi/edema paru d.d pCO2 meningkat, pO2 menurun, takipnea, pola napas abnormal.
3. Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011) d.d faktor risiko perubahan beban pasca (afterload) tinggi dan beban awal (preload) berlebih akibat retensi cairan.
4. Ketidakpatuhan (D.0114) b.d ketidakadekuatan pemahaman/kejenuhan terapi d.d perilaku tidak mengikuti jadwal hemodialisis, kegagalan mencapai target terapeutik.
5. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) b.d hipersekresi jalan napas/sputum berbusa d.d ronkhi, batuk tidak efektif, dispnea.

Urutan Prioritas Diagnosis 6-10

6. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d pengisian kapiler $> 2$ detik, akral pucat, turgor kulit buruk.
7. Defisit Nutrisi (D.0019) b.d faktor psikologis (mual/muntah uremik) d.d nafsu makan menurun, bising usus menurun, kelemahan otot.
8. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) b.d gangguan metabolik (pruritus uremik) d.d kerusakan lapisan kulit, ekskoriasi akibat garukan.
9. Ketidakberdayaan (D.0092) b.d rejimen pengobatan yang panjang/tergantung dialisis d.d menyatakan frustrasi, tidak mampu mencari perawatan.
10. Risiko Cedera (D.0136) d.d faktor risiko perubahan fungsi kognitif/ensefalopati uremikum pasca-putus dialisis.

(PPNI, 2017)

3. Perencanaan (Intervensi)

Perencanaan Intervensi Diagnosis 1-3

Hypervolemia (D.0022)

• Luaran Utama: Keseimbangan Cairan (L.05020): Edema perifer menurun, distensi vena jugularis menurun, ronkhi membaik, berat badan membaik, turgor kulit membaik.
• Intervensi Utama: Manajemen Hypervolemia (I.03114): Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema, JVP, ronkhi, wheezing, peningkatan BB); Monitor intake dan output cairan; Hitung balans cairan 24 jam; Monitor kecepatan infus secara ketat; Monitor efek samping diuretik; Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama; Batasi asupan cairan dan garam; Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat; Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan cairan harian; Kolaborasi pemberian diuretik loop, jika perlu; Kolaborasi penatalaksanaan hemodialisis dengan ultrafiltrasi tinggi.

Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

• Luaran Utama: Pertukaran Gas (L.01003): Tingkat kesadaran meningkat, pO2 membaik, pCO2 membaik, pH arteri membaik, sianosis menurun, gelisah menurun.
• Intervensi Utama: Pemantauan Respirasi (I.01014): Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas; Monitor pola napas (seperti Kussmaul, Cheyne-Stokes); Monitor adanya produksi sputum; Monitor adanya sumbatan jalan napas; Palpasi kesimetrisan ekspansi paru; Auskultasi bunyi napas (mis. ronkhi, wheezing); Monitor saturasi oksigen via oksimetri nadi; Monitor nilai AGD secara periodik; Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien; Dokumentasikan hasil pemantauan; Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada keluarga.

Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011)

• Luaran Utama: Curah Jantung (L.02008): Kekuatan nadi perifer meningkat, takikardia menurun, bising gesek perikardium menurun, tekanan darah membaik, EKG normal.
• Intervensi Utama: Perawatan Jantung (I.02075): Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis. dispnea, edema, kelelahan, peningkatan JVP); Monitor tekanan darah, nadi, dan irama jantung; Monitor EKG 12-lead untuk tanda hiperkalemia; Monitor nilai laboratorium elektrolit (terutama kalium serum); Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler; Berikan terapi oksigen untuk mempertahankan saturasi $> 94\%$; Batasi aktivitas fisik; Berikan lingkungan yang tenang; Anjurkan pasien segera melaporkan jika nyeri dada; Kolaborasi pemberian obat stabilisasi membran (Kalsium Glukonas) dan pembuangan kalium darurat.

Perencanaan Intervensi Diagnosis 4-6

Ketidakpatuhan (D.0114)

• Luaran Utama: Tingkat Kepatuhan (L.12110): Perilaku mengikuti program perawatan/pengobatan meningkat, tanda dan gejala penyakit menurun, perilaku menjalankan anjuran meningkat, pencapaian target emosional membaik.
• Intervensi Utama: Modifikasi Perilaku (I.12395): Identifikasi kemampuan dan hambatan mengubah perilaku (stigma, kejenuhan dialisis); Monitor kejadian kepatuhan kunjungan HD; Sediakan pilihan jadwal dialisis yang adaptif jika memungkinkan; Berikan penguatan positif pada perubahan perilaku yang patuh; Diskusikan hambatan menjalankan terapi secara terbuka tanpa menghakimi; Jadwalkan konseling renal teratur; Informasikan keluarga/PMO mengenai konsekuensi asitosis metabolik letal jika melewatkan sesi dialisis.

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

• Luaran Utama: Bersihan Jalan Napas (L.01001): Batuk efektif meningkat, produksi sputum menurun, ronkhi menurun, gelisah menurun, frekuensi napas membaik.
• Intervensi Utama: Manajemen Jalan Napas (I.01011): Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas); Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, ronkhi basah halus); Monitor sputum (jumlah, warna); Pertahankan kepatenan jalan napas; Posisikan semi-Fowler atau Fowler; Berikan minum hangat (dalam batas restriksi cairan); Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika batuk lemah; Ajarkan teknik batuk efektif setelah sesak napas berkurang; Kolaborasi pemberian terapi mukolitik atau ultrafiltrasi dialisis.

Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

• Luaran Utama: Perfusi Perifer (L.02011): Denyut nadi perifer meningkat, penyembuhan luka meningkat, warna kulit pucat menurun, pengisian kapiler membaik, turgor kulit membaik.
• Intervensi Utama: Perawatan Sirkulasi (I.02079): Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu); Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi; Monitor panas, kemerahan, atau bengkak pada ekstremitas; Hindari pengukuran tekanan darah atau pengambilan darah pada lengan dengan akses AV-fistula (Cimino); Hindari pemasangan infus pada area edema; Lakukan hidrasi kulit dengan pelembab bebas alkohol; Anjurkan melakukan mobilisasi pasif berkala; Kolaborasi pemberian transfusi PRC selama hemodialisis, jika diindikasikan.

Perencanaan Intervensi Diagnosis 7-10

Defisit Nutrisi (D.0019)

• Luaran Utama: Status Nutrisi (L.03030): Porsi makanan yang dihabiskan meningkat, verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat, berat badan kering membaik, sariawan/uremic fetor menurun.
• Intervensi Utama: Manajemen Nutrisi (I.03119): Identifikasi status nutrisi; Identifikasi makanan yang disukai; Monitor asupan makanan; Monitor berat badan kering setelah HD; Monitor hasil laboratorium (albumin, BUN, kreatinin); Lakukan oral hygiene dengan larutan non-alkohol sebelum makan untuk mengurangi uremic fetor; Sajikan makanan porsi kecil tapi sering dalam kondisi hangat; Berikan diet rendah protein, rendah natrium, dan rendah kalium sesuai stadium; Kolaborasi dengan ahli gizi renal untuk menghitung kebutuhan kalori spesifik.

Gangguan Integritas Kulit (D.0129)

• Luaran Utama: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125): Elastisitas meningkat, kerusakan jaringan menurun, kerusakan lapisan kulit menurun, perdarahan menurun, ekskoriasi menurun.
• Intervensi Utama: Perawatan Integritas Kulit (I.11353): Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. uremia, kelebihan volume cairan); Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak untuk kulit kering; Hindari menggaruk kulit dengan kuku, anjurkan menepuk pelan saat gatal; Ganti posisi tidur setiap 2 jam pada pasien tirah baring; Jaga kebersihan linen tetap kering dan bebas kerutan; Berikan pakaian berbahan katun longgar; Ajarkan cara merawat kulit dan menghindari cedera garukan.

Ketidakberdayaan (D.0092)

• Luaran Utama: Keberdayaan (L.09067): Pernyataan mampu melakukan aktivitas meningkat, partisipasi dalam perawatan meningkat, perasaan tertekan menurun, verbalisasi frustrasi menurun.
• Intervensi Utama: Promosi Koping (I.09312): Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan; Monitor respons terhadap kondisi kronis; Ciptakan suasana terapeutik yang mendukung keterbukaan; Fasilitasi mengungkapkan perasaan frustrasi terhadap dialisis seumur hidup; Diskusikan strategi koping konstruktif; Libatkan sistem pendukung keluarga (PMO) dalam pengambilan keputusan; Berikan pujian atas partisipasi aktif penderita dalam sesi HD; Rujuk ke kelompok pendukung sesama pasien dialisis (dialysis support group).

Risiko Cedera (D.0136)

• Luaran Utama: Tingkat Cedera (L.14136): Kejadian cedera menurun, luka/laserasi menurun, ketegangan otot menurun, disorientasi menurun.
• Intervensi Utama: Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513): Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat kesadaran/ensefalopati uremikum; Monitor perubahan status mental; Hilangkan bahaya lingkungan; Sediakan alat bantu keamanan (mis. pagar tempat tidur); Pastikan posisi tempat tidur dalam posisi terendah dengan roda terkunci; Gunakan perangkat pelindung jika gelisah; Ajarkan keluarga mengenai tanda penurunan kesadaran akibat penumpukan uremik.

(PPNI, 2017; PPNI, 2018; PPNI, 2019)

4. Implementasi

Prosedur Stabilisasi Kedaruratan Metabolik

Pelaksanaan tindakan keperawatan diselenggarakan secara taktis dan komprehensif berdasarkan SIKI untuk memulihkan homeostasis metabolik penderita. Perawat memosisikan pasien high Fowler guna menurunkan diafragma, memberikan terapi oksigen via masker non-rebreathing harian, memasang akses intravena perifer lumen besar, serta menginjeksikan Kalsium Glukonas intravena secara perlahan di bawah monitor EKG kontinu untuk mencegah fibrilasi ventrikel akibat hiperkalemia (Sujayatmo, 2021).

Manajemen Evakuasi Cairan dan Konseling

Mengonstruksi persiapan mesin hemodialisis darurat dan memantau parameter hemodinamik secara ketat setiap 15 menit selama proses ultrafiltrasi berlangsung guna mencegah syok intradialitik. Selanjutnya, perawat melaksanakan perawatan aseptik pada akses vaskular cimino, melakukan pemantauan balans cairan intake-output harian secara presisi, serta mengadakan sesi wawancara motivasional (motivational interviewing) bersama penderita dan PMO keluarga untuk memitigasi kejenuhan psikologis dialisis (PPNI, 2018; Thaha, 2021).

5. Evaluasi

Parameter Pemulihan Biokimia

Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan secara terstruktur menggunakan catatan perkembangan SOAP untuk memverifikasi efektivitas intervensi. Indikator keberhasilan klinis mencakup redanya kongesti paru akut yang ditandai dengan hilangnya suara ronkhi dan normalnya saturasi oksigen ($> 96\%$), penurunan derajat edema perifer secara signifikan, serta tercapainya penurunan berat badan menuju berat badan kering ideal pasca-dialisis (PPNI, 2019).

Parameter Kepatuhan Perilaku

Kepatuhan menghadiri jadwal hemodialisis rutin penderita pulih mencapai seratus persen sesuai rekomendasi medis, penderita bersama PMO mampu mendemonstrasikan penghitungan pembatasan cairan harian di rumah, kadar kalium serum menurun hingga rentang aman ($< 5.0\text{ mEq/L}$), nilai Ureum dan Kreatinin darah mengalami reduksi adekuat, serta mekanisme koping penderita meningkat ditandai dengan partisipasi aktif dalam program manajemen penyakit ginjal kronis terminal (Brenner, 2020; Thaha, 2021).

DAFTAR PUSTAKA

APSN. (2022). Socioeconomic and psychological determinants of dialysis non-adherence. Asian-Pacific Journal of Nephrology, 9(3). apjn.org/article/view/2022-9-3-145

Brenner, B. M. (2020). Brenner & Rector’s The Kidney: Pathophysiology of End-Stage Renal Disease and Dialysis Interruption (11th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.

Chertow, G. M. (2022). Juxtaposition of Adherence and Clinical Outcomes in Maintenance Hemodialysis (6th ed.). Boston: Harvard Medical Press.

CSN. (2023). Chinese society of nephrology clinical guidelines for chronic kidney disease management. Chinese Medical Journal, 136(15). cmj.org/article/view/136-15-1890

Daugirdas, J. T. (2019). Handbook of Dialysis: Complications of Inadequate Hemodialysis and Non-Adherence (6th ed.). New York: Wolters Kluwer.

JSDT. (2021). Annual report on dialysis non-compliance and cardiovascular mortality. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 25(2). onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tad.13421

KSN. (2020). Interdialytic weight gain patterns as a marker of fluid restriction non-compliance. Kidney Research and Clinical Practice, 39(4). krcp-ksn.org/journal/view.php?doi=10.23876/j.krcp.20.089

Markum, H. M. (2022). Buku Ajar Nefrologi: Pendekatan Klinis dan Psikososial Pasien Gagal Ginjal Kronik Mangkir Dialisis. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

NKF. (2021). KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: Addressing patient adherence barriers. American Journal of Kidney Diseases, 78(3). ajkd.org/article/S0272-6386(21)00542-X/fulltext

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Prodjosudjadi, W. (2023). Korelasi ketidakpatuhan dialisis dengan kejadian hiperfosfataemia dan kalsifikasi vaskular. Jurnal Nefrologi Indonesia, 14(1). jni.or.id/index.php/jni/article/view/1411

Roesli, R. (2020). Hemodialisis: Panduan Praktis dan Tata Laksana Keperawatan Pasien Tidak Patuh Rejimen. Bandung: Alumni Press.

Thaha, M. (2021). Manajemen Komplikasi Uremia dan Strategi Retensi Terapi Pengganti Ginjal pada Pasien ESRD. Surabaya: Airlangga University Press.