Stroke berulang merupakan manifestasi klinis disfungsi neurologis fokal akut akibat infark atau perdarahan serebral sekunder yang merusak penumbra jaringan otak.

A. Konsep Medis Stroke Berulang

1. Definisi Stroke Berulang

Definisi Dari Pakar Internasional

World Health Organization (WHO) mendefinisikan kondisi klinis ini sebagai gangguan fungsional otak yang berkembang cepat akibat disrupsi aliran darah serebral vasoklusif menetap yang bermanifestasi lebih dari sekali dalam rentang waktu berbeda (WHO, 2021).

Selanjutnya, American Heart Association (AHA) mengevaluasi kelainan vaskular sistemik tersebut sebagai kejadian iktus iskemik atau hemoragik baru yang timbul setelah pemulihan neurologis parsial atau lengkap dari serangan patologis primer (AHA, 2022).

Selain itu, European Stroke Organisation (ESO) merumuskan deplesi perfusi jaringan saraf ini sebagai serangan defisit neurologis berulang akibat akumulasi lesi aterotrombotik atau emboli jantung yang memperluas area infark serebri (ESO, 2020).

Kemudian, Mohr menegaskan fenomena kerusakan parenkim otak tersebut berupa hilangnya fungsi sensorimotor fokal yang terulang kembali akibat kegagalan manajemen faktor risiko vaskular sekunder seperti hipertensi esensial maligna (Mohr, 2019).

Sementara itu, Warlow mengonseptualisasikan penyakit serebrovaskular akut ini sebagai destabilisasi plak aterosklerosis karotis yang memicu oklusi mikrovasokular berulang, sehingga menurunkan kapasitas kompensasi kolateral sirkulasi sirkulus Willisi (Warlow, 2019). (WHO, 2021, AHA, 2022, ESO, 2020, Mohr, 2019, Warlow, 2019)

Definisi Pakar Asia

Asian Stroke Advisory Panel (ASAP) mengategorikan penyakit neurologis agresif ini sebagai rekurensi penyumbatan atau ruptur pembuluh darah intrakranial yang meningkatkan risiko kecacatan permanen secara eksponensial pada populasi Asia (ASAP, 2021).

Sejalan dengan hal tersebut, Japan Stroke Association (JSA) mendeskripsikan patologi sirkulasi akut ini berupa infark lakunar multipel yang terulang kembali, sehingga memicu kerusakan substansia alba serta mempercepat awitan demensia vaskular sekunder (JSA, 2023).

Lebih lanjut, Chinese Stroke Association (CSA) mengonfirmasikan keadaan kritis tersebut sebagai konsekuensi langsung dari kegagalan terapi antiplatelet kombinasi yang memicu remodeling vaskular abnormal dan serangan iskemik berulang (CSA, 2022).

Oleh karena itu, Korean Stroke Society (KSS) mengartikan kegagalan homeostasis sirkulasi otak ini sebagai deplesi fungsional hemisfer serebri akibat serangan hipoksia berulang yang memperburuk edema sitotoksik jaringan saraf pusat (KSS, 2020).

Sebagai tambahan, Asia-Pacific Stroke Organization (APSO) menetapkan keluhan defisit neurologis berulang ini sebagai krisis makrovaskular kronis yang berkaitan erat dengan tingginya prevalensi penyakit arteri intrakranial fokal (APSO, 2022). (ASAP, 2021, JSA, 2023, CSA, 2022, KSS, 2020, APSO, 2022)

Definisi Pakar Indonesia

Gofir mengidentifikasi kelainan vaskular otak ini sebagai bangkitan defisit neurologis baru yang terpisah secara temporal dan spasial dari lesi primer akibat destruksi barier darah otak yang meluas (Gofir, 2020).

Sama halnya dengan pendapat sebelumnya, Misbach menguraikan gangguan metabolik serebral ini sebagai serangan stroke lanjutan yang memicu penurunan skor kesadaran penderita secara drastis serta meningkatkan mortalitas pada ruang rawat intensif (Misbach, 2021).

Meskipun demikian, Lamsudin mengartikan gangguan fungsi motorik sekunder akibat penurunan perfusi ini sebagai ekspresi dari akumulasi mikroemboli sirkulasi anterior atau posterior yang menggagalkan plastisitas regeneratif sinaps saraf (Lamsudin, 2023).

Oleh sebab itu, Junaidi menyatakan kondisi patologis ini sebagai sekuele vaskular destruktif yang timbul akibat rendahnya kepatuhan penderita dalam memodifikasi gaya hidup serta mengonsumsi obat pencegahan sekunder secara rutin (Junaidi, 2022).

Akhirnya, Lumbantobing mendedikasikan definisi keluhan kelumpuhan berulang ini sebagai sindrom stroke progresif yang bermanifestasi berupa hemiparesis sisa yang memberat akibat hilangnya neuron fungsional penumbra pasca-serangan ulangan (Lumbantobing, 2021). (Gofir, 2020, Misbach, 2021, Lamsudin, 2023, Junaidi, 2022, Lumbantobing, 2021)

2. Etiologi Stroke Berulang

Faktor Internal Pasien

Penyebab utama dari timbulnya kondisi defisit sirkulasi serebral sekunder ini bersifat multifaktorial, yang secara garis besar bersumber dari penyakit makrovaskular, mikroemboli jantung, dan disfungsi endotel. Faktor internal penderita mencakup hipertensi tidak terkontrol, diabetes melitus tipe 2 kronis, dan hiperkolesterolemia yang mempercepat proses aterogenesis intrakranial (AHA, 2022, Misbach, 2021). Kelainan kardiogenik seperti fibrilasi atrium (atrial fibrillation) atau penyakit jantung katup merangsang pembentukan trombus mural, sehingga memicu embolisasi sistemik berulang ke sirkulasi serebral (ESO, 2020).

Faktor Eksternal dan Perilaku

Sementara itu, kondisi hiperkoagulabilitas darah pada keganasan atau defisiensi protein C/S meningkatkan risiko oklusi trombotik intravaskular. Faktor eksternal berupa kebiasaan merokok aktif yang merusak barier endotel, penyalahgunaan alkohol kronis, tingkat stres psikologis tinggi, serta ketidakpatuhan terhadap terapi antiplatelet atau antikoagulan berkontribusi signifikan terhadap timbulnya serangan iktus ulangan pada masyarakat (WHO, 2021, Junaidi, 2022). (AHA, 2022, Misbach, 2021, ESO, 2020, WHO, 2021, Junaidi, 2022)

3. Patofisiologi dan KDM

Mekanisme Iskemik Jaringan dan Penumbra Serebri

Mekanisme kerusakan sistemik diawali dengan penurunan aliran darah serebral (cerebral blood flow) dari bawah ambang batas kritis, yang memaksa sel saraf beralih ke metabolisme anaerob. Kondisi ini menurunkan produksi adenosin trifosfat (ATP) seluler, mengacaukan pompa natrium-kalium aktif, dan memicu depolarisasi membran neuron secara masif (AHA, 2022, Gofir, 2020). Akibatnya, pelepasan neurotoksin glutamat meningkat dramatis pada celah sinaptik, merangsang masuknya kalsium intraseluler secara berlebihan, serta mengaktivasi enzim destruktif kaspase yang memicu apoptosis neuron (ESO, 2020). Serangan berulang mengorbankan jaringan penumbra serebri yang sebelumnya masih viabel, sehingga memperluas area nekrosis iskemik fokal (Misbach, 2021).

Edema Serebral dan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Kemudian, kerusakan barier darah otak menginduksi edema sitotoksik dan vasogenik masif dari dalam rongga kranium yang rigid. Kondisi edema berat mengeksaserbasi peningkatan tekanan intrakranial, menekan mikrosirkulasi pada sekitarnya, memicu herniasi serebri, serta mengganggu pusat kardiorespirasi pada batang otak (WHO, 2021). Penurunan perfusi sekunder ini memperluas defisit neurologis fokal, mengganggu jaras kortikospinal, memicu hemiparesis flaksid menjadi spastik, mengacaukan refleks menelan, serta mengancam fungsi ventilasi spontan pejamu (Warlow, 2019, Lumbantobing, 2021). (AHA, 2022, Gofir, 2020, ESO, 2020, Misbach, 2021, WHO, 2021, Warlow, 2019, Lumbantobing, 2021)

Pathway

                      Hipertensi / Diabetes Melitus / Fibrilasi Atrium Kronis

                                                 │

                        Aterosklerosis Progresif / Embolisasi Serebral Ulangan

                                                 │

            ┌────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┐

            ▼                                    ▼                                    ▼

Kegagalan Pompa Na+/K+ Selular          Destruksi Jaras Kortikospinal           Disfungsi Saraf Kranial IX & X

            │                                    │                                    │

            ▼                                    ▼                                    ▼

   Edema Sitotoksik Masif               Kelumpuhan Hemiparesis                   Penurunan Refleks Menelan

            │                                    │                                    │

            ▼                                    ▼                                    ▼

Peningkatan Tekanan Intrakranial        [Gangguan Mobilitas] (D.0054)           [Gangguan Menelan] (D.0063)

            │

            ▼

[Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial] (D.0066)

(AHA, 2022; PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Stroke Berulang

a. Data Subjektif

Pasien atau keluarga mengekspresikan keluhan berupa kelemahan mendadak pada satu sisi tubuh yang terasa lebih berat daripada serangan pertama, serta dengan rasa baal atau kesemutan fokal. Sementara itu, pasien melaporkan adanya keluhan pusing berputar hebat, pandangan kabur atau ganda (diplopia), kesulitan berbicara atau memahami kata-kata (afasia), serta rasa tersedak setiap kali mencoba menelan makanan atau air minum (WHO, 2021, Misbach, 2021). (WHO, 2021, Misbach, 2021)

b. Data Objektif

Pemeriksaan fisik menunjukkan manifestasi objektif berupa hemiparesis dextra atau sinistra dengan kekuatan otot menurun drastis, disartria, dan kelumpuhan saraf fasialis fokal (Upper motor neuron facial palsy). Perawat mengamati adanya asimetri wajah, deviasi lidah saat dijulurkan, penurunan refleks muntah (gag reflex), serta refleks patologis positif seperti tanda Babinski unilateral atau bilateral. Pemeriksaan vital sign memperlihatkan hipertensi emergensi, takipnea, serta penurunan kesadaran pada skala Glasgow Coma Scale (Gofir, 2020, Junaidi, 2022). (Gofir, 2020, Junaidi, 2022)

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis disfungsi vaskular dikonfirmasi melalui analisis biokimia darah yang menunjukkan peningkatan kadar hemoglobin A1c (HbA1c > 6.5%), profil lipid abnormal (LDL > 100 mg/dL), dan peningkatan kadar gula darah sewaktu. Selanjutnya, pemeriksaan profil koagulasi memperlihatkan pemendekan nilai Prothrombin Time (PT) dan Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) yang mengindikasikan kondisi hiperkoagulabilitas, serta hitung agregasi trombosit:

Indeks Agregasi Trombosit} > 60

yang mengonfirmasi reaktivitas platelet berlebihan terhadap terapi asam asetilsalisilat standar. Pemeriksaan elektrolit darah mendeteksi adanya hiponatremia sekunder akibat SIADH (WHO, 2021, Gofir, 2020). (WHO, 2021, Gofir, 2020)

b. Pemeriksaan Radiologi

Melakukan Computed Tomography (CT) Scan kepala tanpa kontras guna membedakan secara cepat lesi infark iskemik lama dan baru (hipodensitas multipel) dengan lesi hemoragik akut (hiperdensitas intraparenkim). Mengerjakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan sekuens Diffusion-Weighted Imaging (DWI) untuk mengamati adanya restriksi difusi akut pada area sirkulasi serebral yang mengonfirmasi serangan iskemik hiperakut berulang (Mohr, 2019, Lumbantobing, 2021). (Mohr, 2019, Lumbantobing, 2021)

c. Pemeriksaan Lain

Memenfaatkan Magnetic Resonance Angiography (MRA) atau Digital Subtraction Angiography (DSA) untuk mengukur persentase stenosis lumen arteri karotis interna atau sirkulus Willisi secara visual. Pengukuran fungsional sirkulasi jantung membuktikan adanya gangguan kontraktilitas fokal dengan formulasi:

Fraksi Ejeksi Jantung (EF)} < 40

serta gambaran fibrilasi atrium pada elektrokardiografi (EKG) 12-lead, yang mengindikasikan sumber tromboemboli kardiogenik rekuren (WHO, 2021, ASAP, 2021). (WHO, 2021, ASAP, 2021)

6. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Farmakologis

Melaksanakan penatalaksanaan farmakologis secara agresif melalui pemberian antiplatelet kombinasi ganda (dual antiplatelet therapy) berupa Klopidogrel 75 mg oral dan Aspirin 80 mg oral selama 21 hari pertama pasca-serangan iskemik akut. Selanjutnya, intervensi mengintegrasikan agen neuroprotektor intravena, mencakup pemberian Citicoline IV 500 mg setiap 12 jam, serta pemberian antihiperaktif harian:

Dosis Target Atorvastatin} = 40\text{ mg/hari (malam hari)

guna menstabilkan plak aterosklerosis endotel, serta pemberian fiksasi antikoagulan oral dosis rendah seperti Warfarin atau NOAC pada tipe serangan kardioemboli (AHA, 2022, Misbach, 2021). (AHA, 2022, Misbach, 2021)

b. Terapi Non-Farmakologis

Menyelenggarakan intervensi non-farmakologis melalui elevasi kepala tempat tidur sebesar 30 derajat untuk memfasilitasi drainase vena serebral serta menurunkan tekanan intrakranial tanpa mengorbankan tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure). Setelah kondisi hemodinamik stabil, pasien ditransisikan ke program rehabilitasi medik terstruktur mencakup fisioterapi motorik dini dan terapi wicara dengan target restorasi fungsional:

Durasi Latihan Mobilisasi Pasif} = 30\text{ menit (minimal 2 kali sehari)

Perawat memasang pipa nasogastrik (NGT) guna memfasilitasi asupan nutrisi enteral demi mencegah pneumonia aspirasi pada penderita afasia atau disfagia berat (Warlow, 2019, Junaidi, 2022). (Warlow, 2019, Junaidi, 2022)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Pasien

Pencatatan data identitas mencakup nama, umur (usia di atas 55 tahun mengalami peningkatan risiko rekurensi secara linier), jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan, serta nomor registrasi rumah sakit. Perawat mendokumentasikan data awal ini secara teliti untuk mengidentifikasi profil demografis risiko penyakit vaskular pasien (Misbach, 2021). (Misbach, 2021)

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama biasanya berupa kelemahan anggota gerak sesisi tubuh secara mendadak, bicara pelo, atau penurunan kesadaran. Perawat menggali riwayat penyakit dahulu mengenai tanggal awitan iktus pertama, tingkat kepatuhan minum obat antihipertensi, riwayat kencing manis, serta riwayat penyakit jantung koroner atau fibrilasi atrium sebelumnya (Gofir, 2020). (Gofir, 2020)

c. Pemeriksaan Fisik

Sistem Saraf Pusat dan Otonom

Inspeksi fungsi serebral menunjukkan status kesadaran somnolen atau apatis dengan nilai GCS menurun. Palpasi dan pengujian saraf kranial menemukan asimetri nervus fasialis (N. VII) dan kelemahan otot lidah (N. XII). Pengujian fungsi motorik menunjukkan hemiparesis spastik ekstremitas sinistra atau dextra, serta penurunan tonus otot masif dan hilangnya koordinasi gerakan volunter. Pengujian saraf sensorik mendeteksi adanya hemihipestesi sesisi tubuh, serta pemeriksaan refleks patologis mengonfirmasi tanda Babinski dan Chaddock positif pada sisi yang sakit, yang menunjukkan kerusakan jaras kortikospinal sekunder (Lumbantobing, 2021).

Sistem Kardiovaskular dan Respirasi

Inspeksi sirkulasi menunjukkan pulsasi arteri karotis yang asimetris akibat stenosis sirkulasi eksternal. Palpasi denyut nadi radialis seringkali mendeteksi disritmia absolut (irregularly irregular) pada kasus kardiogenik dengan fibrilasi atrium. Auskultasi bunyi jantung mendengarkan adanya murmur katup mitral atau trikuspid, serta nilai tekanan darah sistemik yang melonjak tinggi mencapai fase hipertensi emergensi (Sujayatmo, 2021).

Inspeksi pola pernapasan memperlihatkan gerakan dinding dada yang asimetris jika terdapat kelemahan otot interkostal sesisi, atau pola napas Cheyne-Stokes pada pasien koma. Palpasi taktil fremitus simetris pada kedua lapang paru. Perkusi menghasilkan bunyi sonor pada seluruh lapang dada. Auskultasi suara napas menemukan vesikuler normal, namun dapat terdengar ronkhi basah kasar pada area basal paru jika terjadi retensi sputum atau pneumonia aspirasi akibat disfungsi refleks menelan (Sujayatmo, 2021).

Sistem Pencernaan, Perkemihan, Integumen, dan Muskuloskeletal

Inspeksi rongga mulut menunjukkan retensi sisa makanan pada pipi bagian dalam yang lumpuh, serta deviasi uvula ke sisi sehat. Palpasi abdomen supel tanpa nyeri tekan atau organomegali. Perkusi timpani pada keempat kuadran abdomen. Auskultasi bising usus terdengar normal (8 kali/menit), namun penderita sering mengeluhkan konstipasi akibat penurunan motilitas sekunder imobilisasi lama (Misbach, 2021).

Inspeksi sistem eliminasi urin menunjukkan penggunaan indwelling catheter akibat retensi urin akut atau inkontinensia urin neurogenik sekunder kerusakan pusat miksi pada lobus frontalis. Palpasi regio suprapubik tidak teraba distensi kandung kemih jika kateter paten. Perkusi redup pada area simfisis pubis hanya terjadi jika terdapat kegagalan drainase urin (Gofir, 2020).

Inspeksi kulit perifer memperlihatkan area kemerahan atau lesi lecet pada area penonjolan tulang seperti sakrum, trokanter mayor, dan tumit akibat tekanan eksternal berkepanjangan. Palpasi kulit menunjukkan turgor kulit yang bervariasi, suhu akral teraba hangat, serta tidak terdapat edema pitting ekstremitas kecuali jika terdapat komplikasi dekompensasi kordis sekunder (Junaidi, 2022).

Inspeksi sistem rangka menunjukkan deformitas atrofi otot disuse pada ekstremitas yang mengalami kelumpuhan jangka panjang. Palpasi tonus otot menunjukkan tahanan pasif meningkat (spastisitas) pada fase kronis. Pengukuran kekuatan otot menggunakan skala Medical Research Council (MRC) menunjukkan nilai ekstrim:

Skala Kekuatan Otot Ekstremitas Paralis

yang membatasi mobilitas fisik dari tempat tidur secara mandiri (Sudoyo, 2021). (Lumbantobing, 2021, Sujayatmo, 2021, Misbach, 2021, Gofir, 2020, Junaidi, 2022, Sudoyo, 2021)

d. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

Analisis Pola Fungsi 1-3

Pasien mengalami gangguan pola nutrisi metabolik yang ditandai dengan ketidakmampuan menelan makanan padat maupun cairan akibat kelumpuhan nervus glosofaringeus dan vagus. Pola eliminasi fekal dan urin terganggu secara signifikan; penderita mengalami inkontinensia alvi atau konstipasi kronis akibat inaktivitas, serta inkontinensia urin fungsional neurogenik (Misbach, 2021).

Pola aktivitas dan latihan mengalami hambatan total sekunder akibat hemiparesis; pasien membutuhkan bantuan penuh dalam pemenuhan Activity of Daily Living (ADL) seperti mandi, makan, dan eliminasi. Pola istirahat dan tidur seringkali terganggu akibat disorientasi lingkungan, nyeri kepala, atau ketidakmampuan merubah posisi tubuh secara mandiri (Gofir, 2020). (Misbach, 2021, Gofir, 2020)

Analisis Pola Fungsi 4-5

Pola kognitif perseptual memperlihatkan disfungsi afasia motorik atau sensorik, disartria, dan pengabaian spasial unilateral (unilateral neglect) terhadap ekstremitas yang lumpuh. Pola konsep diri dan mekanisme koping keluarga mengalami tekanan psikologis berat, diwarnai rasa cemas, depresi, serta keputusasaan akibat kecacatan fisik berulang (Junaidi, 2022). (Junaidi, 2022)

2. Diagnosis Keperawatan

Urutan Prioritas Diagnosis 1-5

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (D.0066) b.d edema serebral d.d tingkat kesadaran menurun, tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, refleks neurologis terganggu.
2. Gangguan Menelan (D.0063) b.d kelumpuhan saraf kranial d.d tersedak saat menelan, muntah sebelum menelan, batuk sebelum/selama menelan, sisa makanan tertinggal di rongga mulut.
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d gangguan neuromuskular d.d kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun, sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi.
4. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) b.d gangguan sirkulasi serebral d.d tidak mampu berbicara, pelo, disartria, afasia motorik/sensorik.
5. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) d.d faktor risiko hipertensi, aterosklerosis aorta, embolemia serebral sekunder.

Urutan Prioritas Diagnosis 6-10

6. Risiko Aspirasi (D.0006) d.d faktor risiko penurunan tingkat kesadaran, gangguan menelan, penurunan refleks muntah.
7. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) b.d penurunan mobilitas d.d kerusakan jaringan lapisan kulit pada area sakrum, kemerahan fokal.
8. Inkontinensia Urin Fungsional (D.0044) b.d gangguan neurologis d.d pengosongan kandung kemih tidak tuntas, inkontinensia urin sebelum mencapai toilet.
9. Defisit Perawatan Diri (D.0108) b.d gangguan neuromuskular d.d ketidakmampuan mandi, mengenakan pakaian, makan, ke toilet secara mandiri.
10. Ansietas (D.0080) b.d ancaman terhadap status kesehatan d.d merasa bingung, tampak gelisah, sulit tidur, merisaukan akibat kecacatan berulang.

(PPNI, 2017)

3. Perencanaan (Intervensi)

Perencanaan Intervensi Diagnosis 1-3

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (D.0066)

Luaran Utama: Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.06049)

Tingkat kesadaran meningkat, sakit kepala menurun, tekanan intrakranial menurun, tekanan darah membaik.

Intervensi Utama: Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)

Identifikasi penyebab peningkatan TIK; Monitor tanda/gejala peningkatan TIK; Monitor MAP (Mean Arterial Pressure); Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu; Monitor PAWP, jika perlu; Monitor ICP (Intracranial Pressure), jika tersedia; Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure); Monitor status pernapasan; Monitor intake dan output cairan; Monitor cairan serebrospinal; Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang; Berikan posisi semi-Fowler; Hindari manuver Valsava; Cegah terjadinya kejang; Atur ventilator agar PaCO2 optimal; Pertahankan suhu tubuh normal; Berikan osmotik diuretik, jika dikolaborasikan; Berikan sedasi dan antikonvulsan, jika perlu; Kolaborasi pemberian antibiotik, jika terindikasi infeksi.

Gangguan Menelan (D.0063)

Luaran Utama: Status Menelan (L.06052)

Pertahanan posisi makanan pada mulut meningkat, batuk menurun, tersedak menurun, refluks lambung menurun.

Intervensi Utama: Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum (I.11351)

Identifikasi diet yang dianjurkan; Monitor kemampuan menelan; Monitor status hidrasi; Monitor berat badan; Pasang jalur enteral, jika pasien tidak mampu menelan secara total; Atur posisi duduk 90 derajat saat makan oral; Berikan makanan porsi kecil dan tekstur lembut; Hindari memberikan makanan cair tipis jika terdapat risiko aspirasi tinggi; Sediakan sedotan jika kekuatan bibir adekuat; Bersihkan mulut setelah makan; Ajarkan keluarga teknik penyuapan yang aman; Kolaborasi dengan terapis wicara untuk rehabilitasi fungsi menelan.

Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Luaran Utama: Mobilitas Fisik (L.05042)

Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat, kaku sendi menurun.

Intervensi Utama: Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya; Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan; Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi; Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi; Fasilitasi merubah posisi tirah baring setiap 2 jam; Lakukan latihan rentang gerak pasif pada ekstremitas yang paresis; Fasilitasi mobilisasi fisik dengan alat bantu; Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan; Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi; Anjurkan melakukan mobilisasi dini; Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan. 

Perencanaan Intervensi Diagnosis 4-6

Gangguan Komunikasi Verbal (D.0049)

Luaran Utama: Komunikasi Verbal (L.12111)

Kemampuan berbicara meningkat, kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat, pelo menurun, frustrasi menurun.

Intervensi Utama: Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)

Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara; Monitor frustrasi, kemarahan, atau depresi pasien; Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan pasien; Berikan metode alternatif untuk berkomunikasi; Jawab pertanyaan dengan kalimat pendek dan jelas; Berikan instruksi satu per satu secara berurutan; Hindari berteriak atau berbicara terlalu cepat; Anjurkan pasien berbicara perlahan; Fasilitasi kunjungan terapis wicara; Ajarkan keluarga teknik stimulasi bicara mandiri di rumah.

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

Luaran Utama: Perfusi Serebral (L.02014)

Tingkat kesadaran meningkat, kognitif membaik, tekanan darah sistolik dan diastolik membaik, refleks saraf membaik.

Intervensi Utama: Pemantauan Neurologis (I.06197)

Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil; Monitor tingkat kesadaran; Monitor tren tanda-tanda vital; Monitor status mental dan orientasi; Monitor keluhan sakit kepala atau kaku kuduk; Monitor adanya parestesia atau kebas; Monitor fungsi motorik dan sensorik bilateral; Monitor refleks patologis dan fisiologis; Identifikasi tanda-tanda serangan baru; Jelaskan tujuan pemeriksaan neurologis pada keluarga; Kolaborasi pemberian obat antihipertensi atau antiplatelet sesuai indikasi medis.

Risiko Aspirasi (D.0006)

Luaran Utama: Tingkat Aspirasi (L.01006)

Tingkat kesadaran meningkat, kebersihan jalan napas meningkat, sianosis menurun, ronkhi menurun.

Intervensi Utama: Pencegahan Aspirasi (I.01018)

Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan; Monitor status pernapasan; Monitor bunyi napas setelah makan enteral; Periksa kepatenan dan sisa lambung sebelum memberikan nutrisi via NGT; Pertahankan posisi kepala tempat tidur elevasi 30-45 derajat selama pemberian makan; Pertahankan elevasi kepala selama 30-60 menit setelah makan selesai; Hindari pemberian makan jika residu lambung tinggi; Sediakan peralatan suction di dekat tempat tidur; Ajarkan keluarga cara pemberian makan via NGT yang aman; Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan selang makan yang tepat.

Perencanaan Intervensi Diagnosis 7-10

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)

Luaran Utama: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)

Elastisitas meningkat, hidrasi meningkat, kerusakan jaringan menurun, nyeri menurun.

Intervensi Utama: Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit; Ubah posisi tidur pasien setiap 2 jam; Gunakan kasur dekubitus untuk mengurangi tekanan; Jaga kebersihan dan kekeringan kulit, terutama area perineal dan sakrum; Oleskan lotion atau minyak pelindung pada kulit yang kering; Bersihkan linen tempat tidur dari kerutan atau kotoran; Anjurkan menggunakan pakaian longgar berbahan katun; Ajarkan keluarga teknik pencegahan luka tekan.

Inkontinensia Urin Fungsional (D.0044)

Luaran Utama: Eliminasi Urin (L.04034)

Sensasi berkemih meningkat, desakan berkemih menurun, distensi kandung kemih menurun, disuria menurun.

Intervensi Utama: Manajemen Eliminasi Urin (I.04148)

Monitor eliminasi urin; Monitor tanda dan gejala retensi urin; Sediakan urinal atau pispot di dekat tempat tidur; Jadwalkan waktu berkemih secara rutin; Pertahankan hidrasi adekuat; Batasi asupan cairan menjelang tidur malam; Bersihkan area perianal setelah berkemih; Jelaskan tanda-tanda infeksi saluran kemih; Kolaborasi dengan medis untuk kateterisasi urin jika volume residu urin tinggi.

Defisit Perawatan Diri (D.0108)

Luaran Utama: Perawatan Diri (L.11103)

Kemampuan mandi meningkat, kemampuan mengenakan pakaian meningkat, kemampuan makan meningkat, kemampuan ke toilet meningkat.

Intervensi Utama: Dukungan Perawatan Diri (I.11348)

Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia; Monitor tingkat kemandirian pasien; Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman selama perawatan diri; Fasilitasi kemandirian pasien, bantu hanya jika pasien tidak mampu melakukan; Fasilitasi menyikat gigi dan memotong kuku secara berkala; Dampingi pasien saat melakukan toilet training; Anjurkan keluarga untuk mendukung kemandirian aktivitas harian; Ajarkan langkah-langkah perawatan diri secara bertahap kepada keluarga.

Ansietas (D.0080)

Luaran Utama: Tingkat Ansietas (L.09093)

Verbalisasi kebingungan menurun, verbalisasi cemas menurun, perilaku gelisah menurun, frekuensi nadi membaik.

Intervensi Utama: Reduksi Ansietas (I.09314)

Identifikasi saat tingkat ansietas berubah; Monitor tanda-tanda ansietas; Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan; Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan; Pahami situasi yang membuat pasien cemas; Dengarkan keluhan pasien dan keluarga dengan penuh perhatian; Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan; Jelaskan semua prosedur tindakan termasuk risiko yang mungkin timbul; Latih teknik relaksasi; Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika diperlukan.

(PPNI, 2017; PPNI, 2018; PPNI, 2019)

4. Implementasi

Prosedur Restorasi Perfusi Serebral dan Mobilisasi ROM Pasif

Pelaksanaan tindakan keperawatan secara sistematis dan responsif berdasarkan SIKI untuk memulihkan perfusi jaringan serebral serta mencegah komplikasi kontraktur sendi. Perawat mempertahankan posisi kepala tempat tidur elevasi 30 derajat pada pasien dengan edema serebral, memantau nilai GCS dan diameter pupil secara berkala setiap 2 jam untuk mendeteksi tanda-tanda herniasi intrakranial, serta melakukan latihan rentang gerak pasif pada sendi-sendi ekstremitas yang paresis guna memelihara fleksibilitas muskuloskeletal (Sujayatmo, 2021).

Manajemen Proteksi Aspirasi dan Perawatan Kulit Dekubitus

Mengelola pemberian diet saring tinggi kalori tinggi protein via selang NGT dengan memverifikasi posisi selang terlebih dahulu melalui auskultasi dan pemeriksaan residu lambung, memposisikan pasien miring kanan atau miring kiri setiap 2 jam untuk meminimalkan tekanan iskemik pada sakrum, serta melatih teknik komunikasi alternatif menggunakan papan gambar atau isyarat sederhana pada pasien yang mengalami afasia motorik (PPNI, 2018; Junaidi, 2022). (Sujayatmo, 2021, PPNI, 2018, Junaidi, 2022)

5. Evaluasi

Parameter Pemulihan Neurologis dan Fungsi Motorik

Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan menggunakan metode SOAP secara berkala guna mengukur keberhasilan kriteria hasil. Indikator keberhasilan neurologis mencakup tercapainya stabilitas tingkat kesadaran (GCS 15), kembalinya nilai tekanan darah ke batas target klinis (< 140/90 mmHg), tidak terjadinya serangan tersedak atau aspirasi paru selama pemberian nutrisi, serta adanya peningkatan kekuatan otot pada ekstremitas yang lumpuh (PPNI, 2019).

Parameter Keamanan Integumen dan Koping Keluarga

Tingkat kemampuan komunikasi verbal meningkat ditandai dengan penurunan pelo atau artikulasi bicara yang lebih jelas, integritas kulit di area sakrum dan tumit tetap utuh tanpa tanda eskar atau dekubitus, serta keluarga menunjukkan penurunan level kecemasan disertai pemahaman yang adekuat mengenai regimen terapi pencegahan serangan ulangan di rumah (Mohr, 2019; Lumbantobing, 2021). (PPNI, 2019, Mohr, 2019, Lumbantobing, 2021)

DAFTAR PUSTAKA

AHA. (2022). Guidelines for the prevention of stroke. Stroke, 53(7). ahajournals.org/journal/str

ASAP. (2021). Secondary stroke prevention strategies. Journal of Stroke, 23(3). j-stroke.org

CSA. (2022). Guidelines for management of recurrent cerebrovascular disease. Chinese Medical Journal, 135(4). cmj.org

ESO. (2020). Recommendations for secondary prevention. European Stroke Journal, 5(2). journals.sagepub.com/home/esj

Gofir, A. (2020). Manajemen Komprehensif Stroke Iskemik Berulang Berbasis Bukti. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

JSA. (2023). Guidelines for the management of stroke. Circulation Journal, 87(1). jstage.jst.go.jp/browse/circj

Junaidi, S. (2022). Stroke Berulang: Faktor Risiko dan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Widya Medika.

KSS. (2020). Intracranial atherosclerosis in recurrent stroke. Journal of Clinical Neurology, 16(2). thejcn.org

Lamsudin, R. (2023). Epidemiologi Klinik dan Pemantauan Stroke Rekuren. Yogyakarta: Penerbit Graha Ilmu.

Lumbantobing, S. M. (2021). Neurologi Klinis: Pemeriksaan Fisik Saraf Pusat. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Misbach, J. (2021). Buku Ajar Serebrovaskular: Penatalaksanaan Stroke. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Sudoyo, A. W. (2021). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Disfungsi Neuromuskular. Jakarta: InternaPublishing