Persalinan prematur merupakan permulaan kontraksi uterus teratur serta adanya dilatasi serviks yang terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu gestasi.

A. Konsep Medis Persalinan Prematur

1. Definisi Persalinan Prematur

Definisi Dari Pakar Internasional

World Health Organization (WHO) mengonseptualisasikan kondisi klinis ini sebagai pelahiran bayi hidup yang terjadi secara spontan maupun induksi setelah usia kehamilan 22 minggu tetapi sebelum 37 minggu lengkap selesai (WHO, 2023).

Selanjutnya, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menegaskan bahwa kelainan gestasional tersebut merepresentasikan suatu gangguan kontraksi uterus reguler yang mengakibatkan penipisan atau dilatasi serviks progresif sebelum usia gestasi 37 minggu (ACOG, 2021).

Selain itu, Cunningham mendefinisikan gangguan maternal ini sebagai aktivitas uterus patologis yang memicu persalinan dini dan persalinan prematur pada rentang usia viabilitas janin hingga sebelum aterm (Cunningham, 2019).

Kemudian, Locksmith merumuskan kelainan ginekologi tersebut berupa kegagalan mempertahankan relaksasi miometrium akibat aktivasi prematur dari poros hipotalamus-hipofisis-adrenal janin sebelum kehamilan genap bulan (Locksmith, 2021).

Sementara itu, James Robert menjelaskan fenomena medis ini sebagai sindrom obstetri multifaktorial yang bermanifestasi dalam bentuk pendataran serviks mendahului waktunya akibat gangguan keseimbangan progesteron-estrogen (Robert, 2022).

Definisi Pakar Asia

Japanese Society for Obstetrics and Gynecology (JSGO) mengategorikan penyakit ini sebagai persalinan yang berlangsung antara usia kehamilan 22 minggu 0 hari sampai dengan 36 minggu 6 hari gestasi berdasarkan hitungan konfirmasi USG trimester pertama (JSGO, 2021).

Sejalan dengan hal tersebut, Chinese Medical Association (CMA) mendeskripsikan patologi ini berupa kemunculan kontraksi uterus ritmis serta dengan perubahan struktural kanalis servikalis sebelum minggu ketiga puluh tujuh kehamilan (CMA, 2023).

Lebih lanjut, Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India (FOGSI) mengonfirmasikan keadaan tersebut sebagai persalinan preterm yang berkaitan erat dengan status malnutrisi mikroelemen, infeksi kronis, dan kemiskinan pada populasi ibu hamil (FOGSI, 2022).

Oleh karena itu, Korean Society of Obstetrics and Gynecology (KSOG) mengartikan kegagalan penundaan pelahiran ini sebagai suatu bermanifestasinya pelepasan sitokin proinflamasi dini pada jaringan desidua uterus yang merangsang motilitas miometrium (KSOG, 2020).

Sebagai tambahan, Philippine Obstetrics and Gynecological Society (POGS) menetapkan keluhan kontraksi prematur ini sebagai kegawatdaruratan obstetri akut yang memerlukan intervensi tokolisis segera guna meminimalkan risiko morbiditas perinatal (POGS, 2022).

Definisi Pakar Indonesia

Sarwono Prawirohardjo mengidentifikasi kelainan gestasional ini sebagai persalinan yang terjadi pada usia kehamilan di atas 22 minggu sampai kurang dari 37 minggu dengan berat badan janin kurang dari 2500 gram (Prawirohardjo, 2020).

Sama halnya dengan pendapat sebelumnya, Manuaba menguraikan gangguan ini sebagai pengakhiran kehamilan dini yang mana janin sudah mampu hidup pada luar kandungan namun organ vitalnya belum mencapai kematangan fungsional yang sempurna (Manuaba, 2019).

Meskipun demikian, Rustam Mochtar mengartikan gangguan fungsi uterus ini sebagai mulainya proses persalinan sebelum batas waktu kehamilan yang optimal, sehingga menempatkan bayi pada risiko tinggi sindrom distres pernapasan (Mochtar, 2018).

Oleh sebab itu, Sujayatmo menyatakan kondisi patologis ini sebagai kegagalan mekanisme pertahanan kehamilan akibat adanya stres fisiologis atau psikologis maternal yang memicu sekresi hormon kortikotropis dini (Sujayatmo, 2021).

Akhirnya, Bagus Gde Ide mendedikasikan definisi keluhan persalinan dini ini sebagai bentuk disfungsi miometrium yang mengalami overdistensi atau pajangan kuman patogen sehingga melahirkan janin sebelum maturasi biologis tercapai (Bagus, 2022).

2. Etiologi Persalinan Prematur

Penyebab utama dari gangguan fungsi miometrium ini bersifat multifaktorial, namun berkaitan erat dengan infeksi intrauterin, korioamnionitis, serta vaginosis bakterialis yang melepaskan prostaglandin.

Sementara itu, faktor risiko mekanis seperti peregangan uterus berlebihan akibat kehamilan ganda atau polihidramnion, insufisiensi serviks, kelainan bentuk uterus, perdarahan desidua, stres psikologis ekstrem, riwayat melahirkan preterm sebelumnya, serta usia ibu yang terlalu muda atau terlalu tua juga terbukti memicu kontraksi uterus sebelum waktunya (ACOG, 2021; Prawirohardjo, 2020).

3. Patofisiologi dan KDM Persalinan Prematur

Jalur Mekanisme Patologis

Mekanisme terjadinya kelainan ini berpusat pada empat jalur patofisiologis utama, yaitu aktivasi poros HPA maternal-janin akibat stres, inflamasi atau infeksi koriodesidua, perdarahan desidua, serta peregangan mekanis uterus yang berlebihan. Infeksi bakteri merangsang makrofag melepaskan sitokin proinflamasi (IL-1, TNF-alpha) yang menginduksi sintesis matrix metalloproteinase (MMP) dan prostaglandin.

Selanjutnya, prostaglandin melunakkan serviks dan merangsang reseptor oksitosin pada miometrium untuk memulai kontraksi intermiten. Tanpa supresi progesteron yang adekuat, terjadi penipisan kanalis servikalis dan dilatasi ostium uteri, yang bermanifestasi klinis sebagai nyeri abdomen intermiten, keluarnya lendir darah, serta ancaman pelahiran janin imatur (Cunningham, 2019; Robert, 2022).

                                        Bagan Penyimpangan KDM

          Infeksi / Stres / Perdarahan / Regangan Uterus

                                 │

                  Peningkatan Sitokin & Prostaglandin

                                 │

              Pelunakan Serviks & Kontraksi Miometrium

                                 │

                      Persalinan Prematur

                                 │

          ┌──────────────────────┴──────────────────────┐

          ▼                                             ▼

  Kontraksi Uterus & Nyeri Perut                 Janin Lahir Preterm

          │                                             │

          ▼                                             ▼

    [Nyeri Melahirkan] (D.0079)              [Risiko Cedera Janin] (D.0138)

(Cunningham, 2019; PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Persalinan Prematur

a. Data Subjektif

Pasien mengeluhkan kram perut bagian bawah seperti nyeri menstruasi yang teratur, nyeri punggung bawah yang menetap, rasa tertekan pada panggul atau vagina, serta peningkatan frekuensi buang air kecil. Sementara itu, pasien sering melaporkan keluarnya cairan pervaginam berupa lendir encer atau lendir bercampur darah (ACOG, 2021; Manuaba, 2019).

b. Data Objektif

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya kontraksi uterus yang teratur minimal 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit melalui palpasi atau tokografi. Selanjutnya, perawat dapat mengamati adanya perubahan serviks berupa pendataran minimal 80% dan dilatasi serviks sekurang-kurangnya 2 sentimeter pada pemeriksaan dalam (ACOG, 2021; Prawirohardjo, 2020).

5. Pemeriksaan Penunjang Persalinan Prematur

Jenis Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan darah lengkap wajib terlaksana untuk mendeteksi leukositosis sebagai tanda infeksi terselubung. Kemudian, pemeriksaan fibronektin janin (fetal fibronectin / fFN) dari sekret servikovagina dilakukan guna memprediksi risiko pelahiran dalam waktu 7-14 hari, serta analisis kultur urine untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih (ACOG, 2021; WHO, 2023).

Ultrasonografi (USG) transvaginal memperlihatkan panjang serviks (cervical length), yang mana panjang serviks kurang dari 25 milimeter pada usia kehamilan trimester kedua mengindikasikan risiko tinggi persalinan preterm. Sementara itu, USG transabdominal menilai biometri janin, presentasi, dan volume cairan amnion (JSGO, 2021; Robert, 2022).

Melakukan pemantauan tokodinamometri menggunakan kardiotokografi (KTG) secara kontinu guna menilai frekuensi, durasi, dan kekuatan kontraksi uterus serta mendeteksi kesejahteraan denyut jantung janin. Tambahan pula, pemeriksaan pH vagina dapat membantu mendeteksi ketuban pecah dini sebagai diagnosis banding (Sweet & Gibbs, 2019; Prawirohardjo, 2020).

6. Penatalaksanaan Medis

Prosedur Terapi Farmakologis

Pemberian obat tokolisis (seperti nifedipin atau magnesium sulfat) efektif untuk menunda persalinan selama 48 jam guna memberi waktu pemberian kortikosteroid. Selain itu, kortikosteroid (seperti betametason atau deksametason) wajib diberikan untuk mempercepat pematangan paru janin dan mencegah Respiratory Distress Syndrome (ACOG, 2021; FOGSI, 2022).

Prosedur Terapi Non-Farmakologis

Tirah baring modifikasi (modified bed rest) pada posisi lateral kiri sangat dianjurkan untuk memaksimalkan aliran darah uteroplasenta dan mengurangi tekanan mekanis pada serviks. Selanjutnya, hidrasi cairan yang adekuat baik oral maupun intravena terbukti menurunkan sensitivitas miometrium terhadap hormon oksitosin (Cunningham, 2019; Manuaba, 2019).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Langkah Identifikasi dan Riwayat

Pengkajian berfokus pada wanita hamil dengan rentang usia gestasi antara 22 minggu hingga kurang dari 37 minggu. Informasi mengenai usia ibu yang ekstrem (<20 tahun atau >35 tahun) serta riwayat pekerjaan dengan aktivitas berdiri lama juga penting dicatat (Manuaba, 2019).

Keluhan utama berupa mules-mules pada perut yang menjalar ke pinggang secara teratur. Perawat harus menggali onset, durasi, dan frekuensi kontraksi, karakteristik pengeluaran pervaginam, riwayat obstetri masa lalu termasuk aborsi atau persalinan preterm terdahulu, serta adanya stresor psikososial (Robert, 2022; Prawirohardjo, 2020).

Metode Pemeriksaan Fisik

Inspeksi vulva menunjukkan ada tidaknya pengeluaran lendir darah (bloody show) atau cairan ketuban. Palpasi abdomen secara Leopold menentukan posisi janin dan pemeriksaan tokografi mengukur kontraksi uterus. Auskultasi denyut jantung janin (DJJ) dilakukan berkala untuk mendeteksi tanda gawat janin. Inspeksi kulit abdomen memperlihatkan hiperpigmentasi linea nigra normal.

Inspeksi adanya edema pada ekstremitas bawah. Palpasi denyut nadi maternal untuk memantau efek samping obat tokolisis seperti nifedipin yang dapat memicu takikardia reflex. Pengukuran tekanan darah dilakukan secara ketat. Inspeksi eliminasi urine memperlihatkan peningkatan frekuensi berkemih akibat penekanan bagian terbawah janin pada vesika urinaria.

Inspeksi frekuensi pernapasan maternal, sangat krusial dipantau jika pasien mendapatkan terapi magnesium sulfat untuk mendeteksi depresi napas (<16 kali/menit). Auskultasi suara napas untuk memastikan tidak ada edema paru. Palpasi refleks patella secara bilateral wajib diuji, karena hilangnya refleks ini merupakan tanda awal intoksikasi magnesium sulfat (Mochtar, 2018; Sujayatmo, 2021).

Pola istirahat dan tidur biasanya terganggu akibat nyeri kontraksi uterus yang intermiten. Di samping itu, pola koping keluarga sering kali tidak efektif disebabkan oleh ketakutan yang mendalam akan ketidakmampuan finansial dan emosional dalam merawat bayi prematur di ruang intensif neonatus (Manuaba, 2019; Bagus, 2022).

2. Diagnosis Keperawatan

Klaster Prioritas Diagnosis 1-5

• Nyeri Melahirkan (D.0079) b.d dilatasi serviks dan kontraksi uterus intermiten.
• Risiko Cedera Janin (D.0138) b.d faktor risiko kelahiran prematur (imaturitas organ vital).
• Ansietas (D.0080) b.d krisis situasional dan ancaman kematian/kecacatan janin.
• Intoleransi Aktivitas (D.0056) b.d program pembatasan gerak terapeutik (tirah baring).
• Defisit Pengetahuan (D.0111) b.d kurang terpapar informasi mengenai pencegahan persalinan preterm.

Klaster Prioritas Diagnosis 6-10

• Risiko Cedera Maternal (D.0137) b.d faktor risiko efek samping terapi obat tokolisis/magnesium sulfat.
• Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d nyeri kontraksi dan kecemasan situasional.
• Risiko Infeksi (D.0142) b.d faktor risiko pemeriksaan dalam yang berulang atau ketuban pecah terselubung.
• Koping Tidak Efektif (D.0096) b.d ketidakadekuatan strategi menghadapi persalinan dini.
• Risiko Distres Spiritual (D.0074) b.d ancaman kehilangan kehamilan yang diharapkan. (PPNI, 2017)

3. Perencanaan (Intervensi)

Rencana Intervensi Diagnosis 1-2

Intervensi Nyeri Melahirkan (D.0079)

• Luaran Utama: Tingkat Nyeri (L.08066): Keluhan nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, kesulitan tidur menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik.
• Intervensi Utama: Manajemen Nyeri (I.08238): Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri; Identifikasi skala nyeri; Identifikasi respon nyeri non verbal; Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin); Fasilitasi istirahat dan tidur; Jelaskan strategi meredakan nyeri; Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

Intervensi Risiko Cedera Janin (D.0138)

• Luaran Utama: Tingkat Cedera (L.14136): Denyut jantung janin membaik, gerakan janin membaik, takikardia janin menurun, bradikardia janin menurun, skor APGAR membaik.
• Intervensi Utama: Pemantauan Denyut Jantung Janin (I.02034): Identifikasi riwayat obstetri; Monitor denyut jantung janin (DJJ) mencakup basal, variabilitas, akselerasi, deselerasi; Monitor adanya tanda gawat janin; Atur posisi pasien tirah baring lateral kiri; Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan; Informasikan hasil pemantauan secara berkala.

Rencana Intervensi Diagnosis 3-4

Intervensi Ansietas (D.0080)

• Luaran Utama: Tingkat Ansietas (L.09093): Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun, perilaku gelisah menurun, tegang menurun, konsentrasi membaik.
• Intervensi Utama: Reduksi Ansietas (I.09314): Identifikasi saat tingkat ansietas berubah; Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal); Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan; Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan; Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami; Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien; Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan; Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.

Intervensi Intoleransi Aktivitas (D.0056)

• Luaran Utama: Toleransi Aktivitas (L.05047): Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat, keluhan lelah menurun, dispnea setelah aktivitas menurun, warna kulit membaik.
• Intervensi Utama: Manajemen Energi (I.05178): Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan; Monitor kelelahan fisik dan emosional; Monitor pola dan jam tidur; Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus; Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif; Berikan aktivitas relaksasi yang menenangkan; Anjurkan tirah baring; Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap; Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

Rencana Intervensi Diagnosis 5-6

Intervensi Defisit Pengetahuan (D.0111)

• Luaran Utama: Tingkat Pengetahuan (L.12111): Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat, perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat, pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun, persepsi yang keliru terhadap masalah menurun.
• Intervensi Utama: Edukasi Kesehatan (I.12383): Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi; Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat; Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan; Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan; Berikan kesempatan untuk bertanya; Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, ajarkan mengenali kontraksi uterus dini.

Intervensi Risiko Cedera Maternal (D.0137)

• Luaran Utama: Tingkat Cedera (L.14136): Kejadian cedera maternal menurun, luka/lecet menurun, perdarahan menurun, ketegangan otot menurun, tekanan darah membaik.
• Intervensi Utama: Pemantauan Tanda Vital (I.02060): Monitor tekanan darah, nadi (frekuensi, kekuatan, irama), pernapasan (frekuensi, kedalaman), dan suhu tubuh; Monitor parameter hemodinamik noninvasif; Monitor refleks patella dan output urine secara berkala selama terapi tokolisis; Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien; Dokumentasikan hasil pemantauan; Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

Rencana Intervensi Diagnosis 7-8

Intervensi Gangguan Pola Tidur (D.0055)

• Luaran Utama: Pola Tidur (L.05045): Keluhan sulit tidur menurun, keluhan sering terjaga menurun, keluhan tidak segar saat bangun tidur menurun, keluhan pola tidur berubah menurun.
• Intervensi Utama: Dukungan Tidur (I.05174): Identifikasi pola aktivitas dan tidur; Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis); Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur; Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, tempat tidur); Tetapkan jadwal tidur rutin; Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur); Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.

Intervensi Risiko Infeksi (D.0142)

• Luaran Utama: Tingkat Infeksi (L.14137): Demam menurun, kemerahan menurun, nyeri menurun, bengkak menurun, kadar sel darah putih membaik, kultur feses/urine/darah membaik.
• Intervensi Utama: Pencegahan Infeksi (I.14539): Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik; Batasi jumlah pengunjung; Berikan perawatan kulit pada area edema; Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien; Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi; Jelaskan tanda dan gejala infeksi; Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar; Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau insisi pembedahan; Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

Rencana Intervensi Diagnosis 9-10

Intervensi Koping Tidak Efektif (D.0096)

• Luaran Utama: Status Koping (L.09086): Perilaku koping adaptif meningkat, verbalisasi kemampuan menerima keadaan meningkat, verbalisasi emosional menurun, perilaku asertif meningkat.
• Intervensi Utama: Promosi Koping (I.09312): Identifikasi kemampuan yang dimiliki; Identifikasi pemahaman proses penyakit; Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan; Identifikasi metode penyelesaian masalah; Fasilitasi mengekspresikan perasaan marah atau cemas; Anjurkan keterlibatan keluarga dalam memberikan dukungan emosional; Latih penggunaan teknik relaksasi; Kolaborasi dengan ahli madya jika perlu.

Intervensi Risiko Distres Spiritual (D.0074)

• Luaran Utama: Status Spiritual (L.09091): Verbalisasi makna hidup meningkat, ketenangan jiwa meningkat, verbalisasi penerimaan meningkat, kepasrahan meningkat.
• Intervensi Utama: Dukungan Spiritual (I.09276): Identifikasi pandangan spiritual dan keyakinan pasien; Identifikasi hambatan dalam menjalankan aktivitas keagamaan; Fasilitasi melakukan aktivitas ibadah sesuai keyakinan; Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri; Dengarkan dengan penuh empati keluhan spiritual pasien; Berikan penguatan positif terhadap perilaku spiritual adaptif; Fasilitasi diskusi mengenai kematian janin jika diperlukan.

(PPNI, 2017; PPNI, 2018; PPNI, 2019)

4. Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan dijalankan secara komprehensif dengan mengacu pada SIKI. Perawat menghitung dan memantau kecepatan tetesan infus tokolisis, mengobservasi tanda-tanda vital maternal dan refleks patella setiap jam selama pemberian magnesium sulfat, memantau DJJ secara intermiten atau kontinu lewat KTG, memberikan suntikan kortikosteroid sesuai jadwal, serta mengedukasi pasien untuk mempertahankan posisi miring kiri selama tirah baring (PPNI, 2018; Sujayatmo, 2021).

5. Evaluasi

Hasil akhir asuhan keperawatan dievaluasi menggunakan metode pencatatan SOAP. Kriteria keberhasilan mencakup penurunan frekuensi dan kekuatan kontraksi uterus (aktivitas rahim tenang), DJJ terpantau normal tanpa tanda gawat janin, skor ansietas maternal menurun, tidak ditemukan tanda intoksikasi obat tokolisis, serta kehamilan dapat dipertahankan minimal hingga masa kerja kortikosteroid untuk pematangan paru selesai (PPNI, 2019; Bagus, 2022).

DAFTAR PUSTAKA

ACOG. (2021). Prediction and prevention of preterm birth. Obstetrics & Gynecology, 138(4). acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2021/10/prediction-and-prevention-of-preterm-birth

Bagus, G. I. (2022). Infeksi Ginekologi dalam Perspektif Klinis Modern. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Cunningham, F. G. (2019). Williams Obstetrics (25th ed.). New York: McGraw-Hill Education.

CMA. (2023). Guidelines for the management of preterm labor. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 58(4). cma.org.cn/art/2023/4/cma-j-og202304

FOGSI. (2022). Clinical practice guidelines on preterm labor. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India, 72(5). fogsi.org/jogi-preterm-labor-guidelines

JSGO. (2021). Management guidelines for preterm birth in Japan. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 47(6). jsgo.or.jp/jogr-preterm-2021

KSOG. (2020). Diagnosis and management of preterm labor. Korean Journal of Obstetrics & Gynecology, 63(3). ksog.org/kjog-guideline-preterm

Locksmith, G. J. (2021). Mechanisms of miometrium activation in preterm labor. Obstetrics and Gynecology Clinics, 48(3). obgyn.theclinics.com/article/S0889-8545(21)00034-9

Manuaba, I. B. G. (2019). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

Mochtar, R. (2018). Sinopsis Obstetri: Obstetri Operatif, Obstetri Sosial. Jakarta: EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Prawirohardjo, S. (2020). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Robert, J. (2022). Pathophysiology of preterm labor and delivery. American Journal of Perinatology, 39(8). thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0042-1745890