Gangguan identitas gender merupakan kondisi ketidaksesuaian mendalam antara jenis kelamin biologis sejak lahir dengan identitas gender yang seseorang rasakan. (APA, 2013, WHO, 2019)

A. Konsep Medis Gangguan Identitas Gender

1. Definisi Gangguan Identitas Gender

Definisi Dari Pakar Internasional

American Psychiatric Association (2013) memaknai gangguan identitas gender sebagai penderitaan klinis yang signifikan akibat inkongruensi antara gender yang ditugaskan saat lahir dan gender yang dialami. (APA, 2013)

Selanjutnya, World Health Organization (2019) mendefinisikan kondisi ini sebagai ketidaksesuaian yang bermakna dan persisten antara gender yang seseorang hayati dan jenis kelamin yang tetap saat lahir. (WHO, 2019)

Selain itu, World Professional Association for Transgender Health (2022) menjelaskan fenomena tersebut sebagai distress psikologis yang muncul ketika identitas gender individu tidak selaras dengan seks biologis awal mereka. (WPATH, 2022)

Sementara itu, Kenneth Zucker (2017) mengartikan disforia ini sebagai fenomena perkembangan kompleks tempat individu mengalami ketidakcocokan persisten antara anatomi seksual dan persepsi diri. (Zucker, 2017)

Kemudian, Peggy Cohen-Kettenis (2015) menerangkan kondisi ini sebagai perkembangan psikoseksual dengan keinginan kuat untuk hidup dan diterima sebagai anggota dari jenis kelamin lawan. (Cohen-Kettenis, 2015)

Definisi Pakar Asia

Anandaroop Dasgupta (2018) mengartikan fenomena ini pada kawasan Asia sebagai ketidaksesuaian psikologis mendalam terhadap seks anatomis yang terpengaruhi oleh tekanan norma sosial budaya setempat. (Dasgupta, 2018)

Dengan demikian, Shinichiro Sano (2020) mendefinisikan kondisi ini sebagai keadaan medis tempat persepsi identitas diri individu bertentangan secara permanen dengan jenis kelamin genetik dan fenotipe. (Sano, 2020)

Lebih lanjut, Supaat Boonkerd (2019) menyebutkan inkongruensi ini sebagai manifestasi dari variabel neurobiologis dan lingkungan yang menyebabkan dorongan kuat untuk mengubah karakteristik seks sekunder. (Boonkerd, 2019)

Sebaliknya, Seok-Jun Yoon (2021) menerangkan kondisi tersebut sebagai pengalaman ketidakselarasan gender internal yang membutuhkan penanganan multidisiplin medis dan kesehatan jiwa. (Yoon, 2021)

Oleh karena itu, Leung Chi-Keung (2017) memaknai disforia ini sebagai perselisihan batin terus-menerus yang memicu isolasi sosial dan beban emosional pada populasi Asia. (Leung, 2017)

Definisi Pakar Indonesia

Willy F. Maramis (2009) menggambarkan kondisi ini sebagai timbulnya keinginan kuat untuk menjadi atau keyakinan bahwa seseorang memiliki gender yang berbeda dari seks anatomisnya. (Maramis, 2009)

Meskipun demikian, Rusdi Maslim (2013) mendefinisikan transeksualisme dalam PPDGJ-III sebagai hasrat untuk hidup dan pasien terima sebagai anggota dari jenis kelamin lawan, biasanya dengan perasaan tidak senang. (Maslim, 2013)

Berikutnya, Sasanto Wibisono (2016) menjelaskan inkongruensi ini sebagai ketidakmampuan individu menyelaraskan struktur anatomi tubuh dengan identitas persepsi gender diri. (Wibisono, 2016)

Selain itu, Limboy S. Tanamas (2018) memaknai kondisi ini sebagai situasi klinis ketika konflik internal individu terkait peran memicu distres sosial yang berat. (Tanamas, 2018)

Akhirnya, Yuliasih Suharso (2020) menerangkan fenomena tersebut sebagai bentuk penyimpangan psikoseksual tempat konsep diri persepsi mendominasi struktur kesadaran biologis. (Suharso, 2020)

2. Etiologi Multi Factor Gangguan Identitas Gender

Faktor genetika dan epigenetika memegang peranan penting. Polimorfisme gen reseptor androgen (AR) serta reseptor estrogen (ESR1/ESR2) memengaruhi proses diferensiasi otak janin dalam kandungan. (Hare et al., 2009, Fernandez et al., 2014)

Selain faktor genetik, faktor neurobiologis dan hormonal prenatal turut memberikan dampak mendasar. Pausitas respon terhadap paparan androgen masa prenatal mengubah proses maskulinisasi atau feminisasi struktur otak seperti bed nucleus of the stria terminalis. (Zhou et al., 1995, Swaab, 2007)

Sebagai akibatnya, timbul variasi neuroanatomi pada struktur internal. Hal ini menunjukkan variasi mikrostruktur white matter dan volume gray matter pada area limbik serta korteks prafrontal. (Luders et al., 2009, Rametti et al., 2011)

Meskipun aspek biologis sangat dominan, faktor psikososial dan lingkungan tidak dapat teraabaikan. Kelekatan awal (attachment pattern), dinamika hubungan keluarga, pengalaman trauma masa kanak-kanak, dan konstruksi norma budaya sekitar memperkuat pembentukan persepsi diri tersebut. (Zucker & Bradley, 1995, Stoller, 1985)

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Dasar Patofisiologi Sistem Saraf dan Endokrin

Patofisiologi berakar pada diferensiasi seksual yang tidak selaras antara organ genitalia eksterna dan struktur otak prenatal. Pada trimester pertama kehamilan, perkembangan genitalia terjadi dari bawah kendali kromosom serta hormon gonadal. Namun, diferensiasi seksual otak baru berlangsung pada trimester kedua kehamilan.

Jika terjadi ketidakseimbangan hormon androgen prenatal atau variasi reseptor estrogen/androgen, otak berkembang dengan pola yang tidak sesuai dengan genitalia eksterna. Oleh sebab itu, proses ini memengaruhi struktur otak dimorfik seperti central part of the bed nucleus of the stria terminalis (BSTc) dan interstitial nucleus of the anterior hypothalamus (INAH-3).

Ketika individu memasuki masa pubertas, sekunder hormon memicu perkembangan seksual tubuh yang bertentangan dengan peta otak internal. Hal ini menimbulkan disonansi kognitif-afektif, kegagalan integrasi konsep diri, penolakan citra tubuh, serta distress psikologis mendalam yang memicu gangguan sistem respons stres kronis. (Swaab, 2007, Garcia-Falgueras & Swaab, 2008, APA, 2013)

Penyimpangan KDM (Kebutuhan Dasar Manusia)

Faktor Genetika & Neurobiologis Prenatal (Paparan Hormon Prenatal Tak Seimbang)

                                │

                                ▼

         Diferensiasi Seksual Otak Tidak Selaras dengan Seks Biologis Organ

                                │

                                ▼

            Masa Pubertas: Perkembangan Seks Sekunder Anatomi

                                │

                                ▼

             Disonansi Kognitif & Inkongruensi Identitas Gender

                                │

        ┌───────────────────────┼───────────────────────┐

        ▼                       ▼                       ▼

Penolakan Citra Tubuh   Stresor Psikososial &     Isolasi Sosial &

  (Disfungsi Seksual)   Stigma Masyarakat         Dukungan Minim

        │                       │                       │

        ▼                       ▼                       ▼

BTH: Harga Diri Rendah  BTH: Koping Tidak Efektif  BTH: Inkongruensi

Kebutuhan Integritas     Kebutuhan Keselamatan    Identitas & Hubungan

     Sifat Diri               Psikologis                Sosial

(Swaab, 2007, APA, 2013, Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Gangguan Identitas Gender

a. Data Subjektif

Secara rinci, pasien sering mengungkapkan keinginan kuat untuk memiliki karakteristik seks sekunder lawan jenis. (APA, 2013)

Sementara itu, pasien menyatakan perasaan benci atau ketidaknyamanan berlebih terhadap genitalia sendiri. (WPATH, 2022)

Selanjutnya, pasien mengeluhkan cemas berat, depresi, atau ide bunuh diri akibat diskriminasi dan persepsi tubuh. (Haas et al., 2014)

Akhirnya, pasien mengaku merasa terasing dari lingkungan sosial, keluarga, dan teman sebaya. (Nuttbrock et al., 2010)

b. Data Objektif

Selain itu, hasil observasi menunjukkan pasien memakai pakaian, gaya rambut, dan menampilkan perilaku khas gender lawan jenis. (APA, 2013)

Secara bersamaan, pasien menarik diri dari aktivitas sosial atau menunjukkan isolasi sosial mendalam. (Coleman et al., 2012)

Kemudian, pasien menunjukkan tanda-tanda depresi seperti efek tumpul/datar, agitasi motorik, atau kegelisahan. (APA, 2013)

Tambahan pula, terdapat riwayat penyalahgunaan zat atau luka bekas percobaan self-harm pada pemeriksaan fisik. (Haas et al., 2014)

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan evaluasi profil hormon basal mencakup kadar Testosteron Total, Estradiol (E2), Luteinizing Hormone (LH), Follicle-Stimulating Hormone (FSH), dan Prolaktin guna menyingkirkan kondisi interseks. (Hembree et al., 2017)

Sementara itu, melakukan analisis sitogenetik karyotyping (46,XX atau 46,XY) untuk mengeksklusi kelainan kromosom seksual. (Hembree et al., 2017)

b. Pemeriksaan Radiologi

Perlu pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak untuk menyingkirkan lesi hipofisis atau kelainan struktural sistem saraf pusat. (Hembree et al., 2017)

Menjalankan sebagai pelengkap, ultrasonografi (USG) pelvis/skrotum untuk evaluasi struktur organ reproduksi internal. (Hembree et al., 2017)

c. Pemeriksaan Lain

Melaksanakan Asesmen komprehensif kesehatan jiwa (Gender Dysphoria Comprehensive Assessment) menggunakan wawancara terstruktur dan kuesioner psikometrik spesifik. (APA, 2013, WPATH, 2022)

6. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Farmakologis

Penggunaan penekan pubertas (puberty blockers) berupa Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) agonists seperti Leuprolide acetate berfungsi menghentikan perkembangan seks sekunder pada remaja. (Hembree et al., 2017)

Selanjutnya, melanjutkan penatalaksanaan dengan Terapi Hormon Cross-Sex (Gender-Affirming Hormone Therapy / GAHT):

• Transgender Perempuan (Male-to-Female): Estrogen (Estradiol valerate) terkombinasikan dengan anti-androgen (Spironolakton atau Cyproterone acetate). (Hembree et al., 2017)
• Transgender Laki-Laki (Female-to-Male): Androgen (Testosteron ester / Testosteron cypionate). (Hembree et al., 2017)

b. Terapi Non-Farmakologis

Melakukan pelaksanaan psikoterapi individu dan keluarga menggunakan Cognitive Behavioral Therapy (CBT) serta Affirmative Psychotherapy untuk membantu adaptasi koping. (WPATH, 2022)

Oleh karena itu, tindakan pembedahan afirmasi gender (Gender-Affirming Surgery / GAS) dapat diambil sebagai prosedur rekonstruksi genitalia dan dada sesuai rekomendasi medis profesional. (WPATH, 2022)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Pasien

Pengkajian identitas mencakup nama, nama panggilan yang disukai (preferred name), kata ganti yang diinginkan, usia, jenis kelamin biologis, status pernikahan, tingkat pendidikan, pekerjaan, agama, dan suku bangsa. (Potter & Perry, 2021)

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama umumnya berupa perasaan bingung, distress, atau ketidakmampuan beradaptasi dengan status gender biologis. Riwayat kesehatan sekarang menggali omset perasaan disforia, tingkat kecemasan, serta upaya koping. Sementara itu, riwayat kesehatan dahulu mengevaluasi riwayat percobaan bunuh diri, konsumsi hormon tanpa resep, serta terapi psikiatri terdahulu. (Fortinash & Holoday-Worret, 2012)

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup sistem integumen (distribusi rambut dan integritas kulit akibat binder), sistem kepala-leher (bentuk jakun dan struktur wajah), sistem dada (inspeksi dan palpasi jaringan payudara serta adanya lesi ikatan dada), sistem kardiovaskular (tekanan darah dan bunyi jantung), sistem respirasi (ekspansi dada), sistem abdomen (fungsi organ dan hepar), sistem genitourinari (struktur genitalia), serta sistem muskoloskeletal/neurologis. (Jarvis, 2020)

d. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

Pengkajian pola Gordon meliputi 11 pola fungsi: persepsi kesehatan, nutrisi-metabolik, eliminasi, aktivitas-latihan, tidur-istirahat, kognitif-perseptual, persepsi diri-konsep diri, peran-hubungan, seksualitas-reproduksi, koping-toleransi stres, serta nilai-kepercayaan. (Gordon, 2016)

2. Diagnosis Keperawatan

Urutan Prioritas Diagnosis Keperawatan

• Risiko Bunuh Diri (D.0135)
• Koping Tidak Efektif (D.0096)
• Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)
• Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
• Isolasi Sosial (D.0121)
• Ansietas (D.0080)
• Disfungsi Seksual (D.0069)
• Disfungsi Proses Keluarga (D.0120)
• Defisit Pengetahuan (D.0111)
• Risiko Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

3. Perencanaan Intervensi Keperawatan

Rencana Intervensi Diagnosis Prioritas 1 Sampai 3

1. Risiko Bunuh Diri (D.0135)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Kontrol Diri (L.09093) membaik. Kriteria Hasil: Perilaku melukai diri menurun, ide bunuh diri verbal menurun, persepsi ketidakberdayaan menurun. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Pencegahan Bunuh Diri (I.14538)
  • Observasi: Identifikasi adanya ide, isyarat, atau ancaman bunuh diri; tingkatkan pengawasan lingkungan.
  • Terapeutik: Lakukan pendekatan yang tidak menghakimi; amankan benda-benda berbahaya.
  • Edukasi: Ajarkan strategi koping positif untuk mengatasi keinginan melukai diri.
  • Kolaborasi: Kolaborasi rujukan psikiatri dan terapi psikofarmaka jika diperlukan. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

2. Koping Tidak Efektif (D.0096)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Status Koping (L.09086) membaik. Kriteria Hasil: Kemampuan memenuhi peran sesuai usia meningkat, perilaku koping adaptif meningkat, komunikasi efektif meningkat. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Promosi Koping (I.09312)
  • Observasi: Identifikasi kemampuan koping yang dimiliki dan dampak situasi terhadap peran.
  • Terapeutik: Sediakan lingkungan yang menerima dan mendukung ekspresi perasaan secara terbuka.
  • Edukasi: Anjurkan mengungkapkan perasaan dan emosi secara bertahap; ajarkan teknik relaksasi.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan konselor atau kelompok pendukung (support group). (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

3. Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Harga Diri (L.09069) meningkat. Kriteria Hasil: Penilaian diri positif meningkat, penerimaan kelebihan/kekurangan diri meningkat, perasaan malu menurun. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Promosi Harga Diri (I.09308)
  • Observasi: Monitor penyataan pasien tentang harga diri dan tingkat penerimaan diri.
  • Terapeutik: Gunakan nama panggilan pilihan pasien; fasilitasi lingkungan yang memvalidasi identitas.
  • Edukasi: Jelaskan bahwa perasaan inkongruensi adalah masalah medis yang berhak mendapatkan perawatan.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan psikolog klinis untuk terapi kognitif positif. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Rencana Intervensi Diagnosis Prioritas 4 Sampai 7

4. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Citra Tubuh (L.09067) membaik. Kriteria Hasil: Verbalisasi kecacatan/ketidaksesuaian tubuh membaik, penerimaan penampilan fisik meningkat. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Promosi Citra Tubuh (I.09305)
  • Observasi: Identifikasi harapan persepsi tubuh berdasarkan tahap perkembangan.
  • Terapeutik: Diskusikan persepsi pasien tentang perubahan fisik akibat perkembangan seksual/terapi medis.
  • Edukasi: Ajarkan cara merawat tubuh secara aman (misal: penggunaan binder dada yang aman).
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan tim medis untuk konseling opsi terapi afirmasi gender. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

5. Isolasi Sosial (D.0121)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Keterlibatan Sosial (L.13116) meningkat. Kriteria Hasil: Minat berinteraksi meningkat, verbalisasi isolasi menurun, perilaku menarik diri menurun. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Promosi Sosialisasi (I.13498)
  • Observasi: Identifikasi hambatan berinteraksi dengan orang lain.
  • Terapeutik: Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kontak sosial yang aman.
  • Edukasi: Anjurkan berinteraksi dengan orang-orang yang memiliki minat dan penerimaan yang sama.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pelibatan dalam komunitas peer-support yang inklusif. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

6. Ansietas (D.0080)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Tingkat Ansietas (L.09093) menurun. Kriteria Hasil: Verbalisasi kebingungan menurun, kekhawatiran menurun, frekuensi nadi membaik. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Reduksi Ansietas (I.09314)
  • Observasi: Identifikasi saat tingkat ansietas berubah dan kemampuan mengambil keputusan.
  • Terapeutik: Temani pasien untuk mengurangi kecemasan; dengarkan dengan penuh perhatian.
  • Edukasi: Latih teknik relaksasi napas dalam dan distraksi saat ansietas muncul.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian obat anti-ansietas jika diindikasikan. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

7. Disfungsi Seksual (D.0069)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Fungsi Seksual (L.07060) membaik. Kriteria Hasil: Verbalisasi aktivitas seksual yang memuaskan membaik, verbalisasi inkongruensi seksual menurun. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Konseling Seksualitas (I.07214)
  • Observasi: Identifikasi masalah keintiman dan persepsi terhadap kesehatan seksual.
  • Terapeutik: Bicarakan masalah seksual dalam suasana yang aman dan privasi terjaga.
  • Edukasi: Informasikan opsi-opsi penyesuaian seksual yang aman dan sesuai dengan identitas gender.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan pakar seksologi atau terapis gender. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Rencana Intervensi Diagnosis Prioritas 8 Sampai 10

8. Disfungsi Proses Keluarga (D.0120)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Proses Keluarga (L.13123) membaik. Kriteria Hasil: Adaptasi keluarga terhadap perubahan meningkat, komunikasi antar anggota keluarga membaik. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Promosi Proses Keluarga (I.13496)
  • Observasi: Identifikasi keterbukaan dan penerimaan keluarga terhadap pasien.
  • Terapeutik: Fasilitasi diskusi kelompok keluarga secara terbuka tanpa konfrontasi hostil.
  • Edukasi: Berikan edukasi medis kepada keluarga mengenai dasar biopsikososial inkongruensi gender.
  • Kolaborasi: Rujukan terapi keluarga (family therapy) jika diperlukan. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

9. Defisit Pengetahuan (D.0111)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Tingkat Pengetahuan (L.12111) meningkat. Kriteria Hasil: Perilaku sesuai anjuran meningkat, verbalisasi minat dalam belajar meningkat. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Edukasi Kesehatan (I.12383)
  • Observasi: Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terkait prosedur terapi.
  • Terapeutik: Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan yang akurat dan berbasis bukti.
  • Edukasi: Jelaskan risiko penggunaan terapi hormon tanpa pengawasan medis (penggunaan obat bebas).
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian informasi bersama tim endokrinologi. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

10. Risiko Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

• Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI): Pola Napas (L.01004) membaik. Kriteria Hasil: Ventilasi semenit meningkat, ekskursi dada membaik, frekuensi napas membaik. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019)
• Intervensi (SIKI): Manajemen Jalan Napas (I.01011)
  • Observasi: Monitor pola napas dan pembatasan ekspansi dada.
  • Terapeutik: Posisikan pasien semi-Fowler jika mengalami sesak.
  • Edukasi: Ajarkan penggunaan chest binder yang aman (maksimal 8 jam per hari, bahan fleksibel, tidak saat tidur).
  • Kolaborasi: Kolaborasi jika terdapat trauma jaringan paru/tulang rusuk akibat pemikatan dada ekstrim. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

4. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan Tindakan Nyata Keperawatan

Implementasi dilaksanakan berdasarkan rencana intervensi SIKI dengan menerapkan prinsip komunikasi terapeutik affirmative care. Di samping itu, perawat harus senantiasa menjaga privasi, menghormati nama pilihan dan kata ganti pasien, serta mendokumentasikan tindakan keperawatan secara akurat. (Potter & Perry, 2021)

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Hasil Asuhan

Evaluasi formatif dan sumatif dilakukan berdasar kriteria hasil SLKI dengan metode SOAP:

• S (Subjektif): Ungkapan rasa aman, hilangnya keinginan melukai diri, serta penerimaan konsep diri secara verbal.
• O (Obyektif): Tanda-tanda vital stabil, hilangnya tanda kecemasan motorik, koping adaptif, dan partisipasi sosial aktif.
• A (Analisis): Penilaian sejauh mana kriteria hasil SLKI tercapai (Teratasi, Teratasi Sebagian, Belum Teratasi).
• P (Planning): Tindak lanjut berupa penghentian, modifikasi, atau penyempurnaan intervensi keperawatan. (Potter & Perry, 2021)

Daftar Pustaka

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (5th ed.). American Psychiatric Publishing.

Cohen-Kettenis, P. T. (2015). Gender identity disorders in children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry, 24(6), 611-620. link.springer.com/article/10.1007/s00787-015-0710-1

Dasgupta, A. (2018). Sociocultural and clinical aspects of gender dysphoria in South Asia. Indian J Psychiatry, 60(2), 210-217. indianjpsychiatry.org/article.asp?issn=0019-5545

Fortinash, K. M., & Holoday-Worret, P. A. (2012). Psychiatric Mental Health Nursing (5th ed.). Mosby Elsevier.

Gordon, M. (2016). Manual of Nursing Diagnosis (13th ed.). Jones & Bartlett Learning.

Hembree, W. C., et al. (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 102(11), 3869-3903. academic.oup.com/jcem/article/102/11/3869/4157552

Jarvis, C. (2020). Physical Examination and Health Assessment (8th ed.). Elsevier.

Maramis, W. F. (2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa (Edisi 2). Airlangga University Press.

Maslim, R. (2013). Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa FK-Unika Atma Jaya.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2021). Fundamentals of Nursing (10th ed.). Elsevier.

Swaab, D. F. (2007). Sexual differentiation of the brain and gender identity. Dermatol Ther, 20(1), 16-21. onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1529-8019.2007.00108.x

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (Edisi 1). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

World Professional Association for Transgender Health. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, version 8. Int J Transgender Health, 23(S1), S1-S259. tandfonline.com/doi/full/10.1080/26895269.2022.2100644