Gangguan komunikasi merupakan ketidakmampuan seseorang dalam menerima, mengirim, memproses, serta memahami konsep atau sistem simbol verbal dan nonverbal secara efektif.

A. Konsep Medis Gangguan Komunikasi

1. Definisi Gangguan Komunikasi

Definisi Dari Pakar Internasional

American Speech-Language-Hearing Association / ASHA (2016) mengungkapkan bahwa masalah ini menandakan impairment pada kemampuan menerima, mengirim, memproses, dan memahami simbol verbal, nonverbal, serta grafis. (ASHA, 2016)

Paul & Norbury (2012) menegaskan bahwa hambatan perkembangan bahasa menggambarkan keterbatasan signifikan pada pemahaman atau produksi bahasa lisan dan tulisan. (Paul & Norbury, 2012)

Owens (2014) menjelaskan bahwa hambatan ini mencakup gangguan spesifik pada komponen fonologi, morfologi, sintaksis, semantik, atau pragmatik. (Owens, 2014)

Brophy (2015) menyimpulkan bahwa hambatan bicara meliputi kelainan artikulasi, kelancaran, serta kualitas suara yang mengganggu transmisi pesan secara jelas. (Brophy, 2015)

Bishop (2017) mengategorikan hambatan bahasa sebagai kondisi neurokonstruktif yang membatasi fungsi akademik dan interaksi sosial anak secara berkelanjutan. (Bishop, 2017)

Definisi Pakar Asia

Wong (2018) mengidentifikasi bahwa masalah interaksi pada anak di kawasan Asia sering kali berakar pada disfungsi neuroperkembangan kompleks. (Wong, 2018)

Shin & Kim (2019) menekankan bahwa ketidakmampuan berbahasa mengganggu integrasi sosial dan adaptasi akademik anak secara nyata. (Shin & Kim, 2019)

Tanaka (2017) menegaskan bahwa afasia pasca-strok membatasi kapasitas pemrosesan simbolis dan ekspresi linguistik individu. (Tanaka, 2017)

Prasad & Rao (2020) menyimpulkan bahwa hambatan bicara mencerminkan kelainan artikulasi akibat gangguan persepsi auditori atau motorik oral. (Prasad & Rao, 2020)

Chen (2021) menjelaskan bahwa hambatan ekspresif menghambat penyampaian gagasan secara terstruktur dalam konteks harian. (Chen, 2021)

Definisi Pakar Indonesia

Soetjiningsih (2014) menyatakan bahwa keterlambatan bicara mencerminkan ketidaksesuaian perkembangan bahasa anak dibanding usia kuisionalnya. (Soetjiningsih, 2014)

Lumbantobing (2015) menekankan bahwa hambatan verbal akibat kerusakan serebral mengganggu pemrosesan bahasa di otak. (Lumbantobing, 2015)

Subagyo (2017) menjelaskan bahwa hambatan artikulasi timbul dari kelainan anatomis maupun disfungsi neuromuskular artikulator. (Subagyo, 2017)

Setyowati (2019) mengartikan hambatan verbal sebagai penurunan atau ketidakmampuan menerima, memproses, mengirim, dan menggunakan sistem simbol. (Setyowati, 2019)

Gunawan (2020) menegaskan bahwa keterbatasan interaksi menyebabkan degradasi efektivitas hubungan interpersonal pada pasien dengan kelainan neurologis. (Gunawan, 2020)

2. Etiologi Faktor Penyebab Gangguan Komunikasi

Kelainan dapat dikelompokkan menjadi dua kategori utama, yaitu kondisi bawaan sejak lahir dan kondisi yang didapat setelahnya:

• Faktor Neurologis: Kerusakan area Broca atau Wernicke akibat strok, trauma kepala, tumor otak, atau cerebral palsy.
• Faktor Anatomi dan Struktural: Kelainan labiopalatoskisis, ankiloglosia (tongue-tie), atau maloklusi serebral berat.
• Faktor Sensorik: Gangguan pendengaran kongenital maupun akuisita (sensorineural atau konduktif).
• Faktor Perkembangan dan Psikologis: Autism Spectrum Disorder (ASD), hambatan intelektual, serta deprivasi lingkungan. (Smeltzer & Bare, 2016, Sadock et al., 2018)

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Patofisiologi

Proses interaksi normal membutuhkan integritas organ pendengaran, jaras aferen sensorik, korteks serebri, serta sistem eferen motorik yang mengontrol otot-otot fonasi dan artikulasi.

Oleh karena itu, kerusakan pada area Broca mengganggu perencanaan motorik bicara sehingga memicu afasia ekspresif. Sebaliknya, lesi pada area Wernicke mengganggu pemahaman bahasa sehingga memunculkan afasia reseptif.

Selain itu, kerusakan pada saraf kranial atau traktus kortikobulbar memicu disartria akibat kelemahan otot artikulatoris. Hambatan pada struktur sensorik pendengaran menghambat input simbolis menuju korteks, yang menghalangi pembentukan konsep bahasa sejak awal perkembangan. (Price & Wilson, 2014, Guyton & Hall, 2020)

Penyimpangan KDM

Penurunan fungsi jaringan otak / Lesi Neurologis / Kelainan Struktural

↓

Kerusakan area pemrosesan bahasa (Broca/Wernicke) atau disfungsi otot fonasi

↓

Hambatan penerimaan, pemrosesan, atau pengekspresian simbol pesan

↓

Gangguan Komunikasi Verbal

↓

Ketidakmampuan menyampaikan keinginan/keluhan fisik

↓

Frustrasi, cemas, dan isolasi sosial

↓

Penurunan pemenuhan KDM (Rasa Aman Nyaman, Interaksi Sosial, Psikologis) (Potter & Perry, 2017)

Pathway

Lesi Neurologis (Strok/Trauma) / Kelainan Anatomi / Gangguan Pendengaran

↓

Disfungsi Pusat Bahasa / Gangguan Saraf Kranial (V, VII, IX, X, XII)

↓

Disfungsi Artikulasi / Kegagalan Pemrosesan Semantik

↓

Ketidakmampuan Mengucapkan Kata / Kesulitan Memahami Bahasa

↓

Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

↓

Interaksi Sosial Terhambat → Isolasi Sosial (D.0121) & Ansietas (D.0080) (Herdman & Kamitsuru, 2018, Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

4. Manifestasi Klinis Gangguan Komunikasi

Data Subjektif

• Pasien mengeluh kesulitan mengungkapkan kata-kata atau ide.
• Pasien merasa cemas atau frustrasi saat berusaha bicara.
• Keluarga melaporkan pasien tidak memahami pembicaraan sederhana.
• Pasien mengeluh ketidakmampuan mendengar suara secara jelas. (Bulechek et al., 2018)

Data Objektif

• Bicara tidak lancar, lambat, atau terputus-putus.
• Ketidakmampuan memproduksi suara (afonia) atau disartria (bicara pelo).
• Pelo/kesulitan mengoordinasikan gerakan bibir dan lidah.
• Kesalahan sintaksis dan penggunaan kata yang tidak tepat (parafasia).
• Kontak mata minim dan ketidakmampuan menggunakan isyarat nonverbal. (Jarvis, 2020)

5. Pemeriksaan Penunjang Gangguan Komunikasi

Pemeriksaan Laboratorium

• Darah Lengkap: Menilai adanya infeksi sistemik atau ensefalitis.
• Analisis Gas Darah (AGD): Menilai hipoksia cerebral yang dapat memperburuk fungsi kognitif dan bahasa.
• Skrining Metabolik & Elektrolit: Mengetahui ketidakseimbangan elektrolit penekan fungsi syaraf. (Chernecky & Berger, 2013)

Pemeriksaan Radiologi

• CT-Scan / MRI Kepala: Mengidentifikasi lokasi lesi, infark, perdarahan, atau massa tumor pada otak.
• PET-Scan Serebral: Menilai metabolisme glukosa pada jaringan otak terkait fungsi linguistik. (Brunner & Suddarth, 2018)

Pemeriksaan Lain

• Audiometri: Menilai ambang pendengaran dan jenis gangguan pendengaran.
• Electroencephalography (EEG): Menilai aktivitas listrik otak untuk menyingkirkan kejang fokal atau ensefalopati.
• Evaluasi Bicara-Bahasa (Speech-Language Assessment): Mengukur kemampuan artikulasi, pemahaman, dan ekspresi bahasa. (ASHA, 2016)

6. Penatalaksanaan Medis

Terapi Farmakologis

• Nootropik / Neuroprotektor: Pirasetam 3×1200 mg atau Sitikolin 2×500 mg iv/po untuk memfasilitasi pemulihan sel saraf otak pasca-strok.
• Kortikosteroid: Deksametason 3×5 mg iv jika hambatan disebabkan oleh edema serebral atau lesi massa.
• Trombolitik: Rt-PA (pada fase akut strok iskemik <4.5 jam) untuk restorasi perfusi otak. (Katzung et al., 2018)

Terapi Non-Farmakologis

• Terapi Bicara dan Bahasa (Speech Therapy): Latihan fonasi, artikulasi, dan pemahaman verbal intensif.
• Augmentative and Alternative Communication (AAC): Penggunaan papan komunikasi, gambar, atau aplikasi digital.
• Pembedahan: Rekonstruksi palatum pada labiopalatoskisis atau implantasi koklea pada gangguan pendengaran berat. (Paul & Norbury, 2012)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Identitas Pasien

Mencakup nama, usia (faktor usia menentukan perkembangan bahasa), jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan, dan bahasa dominan yang digunakan sehari-hari. (Potter & Perry, 2017)

Riwayat Kesehatan

• Keluhan Utama: Ketidakmampuan berbicara, pelo, atau ketidakmampuan memahami kata.
• Riwayat Kesehatan Sekarang: Onset hilangnya kemampuan bicara (akut pada strok/trauma atau bertahap pada tumor/degeneratif).
• Riwayat Kesehatan Dahulu: Riwayat strok, hipertensi, trauma kepala, infeksi telinga, atau riwayat kejang.
• Riwayat Kesehatan Keluarga: Riwayat gangguan pendengaran kongenital atau penyakit serebrovaskular dalam keluarga. (Bulechek et al., 2018)

Pemeriksaan Fisik

• Sistem Otot & Saraf (Fokus Utama):
  • Inspeksi: Kesimetrisan wajah (N. VII), artikulasi lidah (N. XII), elevasi uvula (N. IX & X).
  • Palpasi: Kekuatan otot wajah dan massa otot leher.
  • Auskultasi: Bruit karotis (indikasi gangguan perfusi serebral).
• Sistem Indera Pendengaran (Fokus Utama):
  • Inspeksi: Kebersihan kanalis auditorius eksternal, integritas membran timpani.
  • Palpasi: Nyeri tekan mastoid dan tragus.
  • Perkusi/Tes Khusus: Tes Rinne, Weber, dan Schwabach menggunakan garpatala.
• Sistem Pernapasan:
  • Inspeksi: Pola napas, kepatenan jalan napas (penting untuk dukungan fonasi).
  • Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing.
• Sistem Kardiovaskular:
  • Inspeksi/Palpasi: Irama nadi, waktu pengisian kapiler (CRT).
  • Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada murmur.
• Sistem Pencernaan:
  • Inspeksi: Kemampuan menelan (dysphagia sering menyertai disartria).
  • Auskultasi: Bising usus normal. (Jarvis, 2020)

Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan

• Pola Persepsi & Pemeliharaan Kesehatan: Pemahaman pasien/keluarga terhadap gangguan bicara yang dialami.
• Pola Nutrisi & Metabolik: Kesulitan menelan akibat kelumpuhan saraf kranial.
• Pola Eliminasi: Tidak mengalami hambatan langsung, namun butuh alat bantu saat eliminasi karena tidak bisa memanggil perawat.
• Pola Aktivitas & Latihan: Keterbatasan interaksi mengganggu koordinasi perawatan mandiri.
• Pola Kognitif & Persepsi: Penurunan persepsi sensorik pendengaran atau afasia.
• Pola Istirahat & Tidur: Kecemasan akibat hambatan interaksi mengganggu tidur.
• Pola Konsep Diri & Peran: Frustrasi, merasa tidak berguna, hilangnya peran sosial/pekerjaan. (Gordon, 2016)

2. Diagnosis Keperawatan

Daftar Diagnosa Prioritas 1-5

• Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) b.d. gangguan neuromuskulus, gangguan pendengaran, atau lesi otak.
• Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) d.d. hipertensi, aterosklerosis, lesi otak.
• Isolasi Sosial (D.0121) b.d. ketidakmampuan berkomunikasi dan perubahan status mental.
• Ansietas (D.0080) b.d. krisis situasional dan ketidakmampuan mengungkapkan kebutuhan.
• Gangguan Interaksi Sosial (D.0118) b.d. hambatan komunikasi verbal.

Daftar Diagnosa Prioritas 6-10

• Harga Diri Rendah Situasional (D.0087) b.d. gangguan persepsi diri akibat kehilangan kemampuan bicara.
• Gangguan Memori (D.0062) b.d. proses penuaan atau gangguan serebrovaskular.
• Defisit Nutrisi (D.0019) b.d. ketidakmampuan menelan.
• Ketiadaan Dukungan Keluarga (D.0115) b.d. kelelahan pemberi asuhan dalam berkomunikasi.
• Defisit Pengetahuan (D.0111) b.d. kurang terpaparnya informasi mengenai alat bantu komunikasi. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

3. Perencanaan Intervensi

Perencanaan Diagnosa Prioritas 1-3

1. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

• SLKI: Komunikasi Verbal Meningkat (L.13118)
  • Kriteria Hasil: Kemampuan berbicara meningkat, kemampuan mendengar meningkat, kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat, frustrasi menurun.
• SIKI: Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)
  • Observasi: Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan kelancaran bicara; monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara.
  • Terapeutik: Gunakan papan gambar, papan tulis, atau isyarat jika perlu; berikan satu instruksi sederhana pada satu waktu; berdiri di depan pasien saat berbicara.
  • Edukasi: Anjurkan berbicara perlahan; ajarkan pasien dan keluarga metode komunikasi alternatif.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan terapis wicara. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

• SLKI: Perfusi Serebral Meningkat (L.02014)
  • Kriteria Hasil: Tingkat kesadaran meningkat, tekanan intrakranial menurun, sakit kepala menurun.
• SIKI: Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
  • Observasi: Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK; monitor status pernapasan.
  • Terapeutik: Berikan posisi semi-Fowler (30∘); hindari manuver Valsalva.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian sedatif dan dekokstreamin/osmotik jika perlu. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

3. Isolasi Sosial (D.0121)

• SLKI: Keterlibatan Sosial Meningkat (L.13116)
  • Kriteria Hasil: Minat interaksi meningkat, verbalisasi isolasi menurun, perilaku menarik diri menurun.
• SIKI: Promosi Sosialisasi (I.13498)
  • Observasi: Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain.
  • Terapeutik: Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan; dampingi pasien saat berinteraksi.
  • Edukasi: Anjurkan berinteraksi secara bertahap. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Perencanaan Diagnosa Prioritas 4-6

4. Ansietas (D.0080)

• SLKI: Tingkat Ansietas Menurun (L.09093)
  • Kriteria Hasil: Verbalisasi kebingungan menurun, verbalisasi khawatir menurun, perilaku gelisah menurun.
• SIKI: Reduksi Ansietas (I.09314)
  • Observasi: Identifikasi saat tingkat ansietas berubah; monitor tanda-tanda ansietas.
  • Terapeutik: Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan; pahami situasi yang membuat ansietas.
  • Edukasi: Informasikan secara faktual mengenai diagnosis dan prognosis. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

5. Gangguan Interaksi Sosial (D.0118)

• SLKI: Interaksi Sosial Membaik (L.13115)
  • Kriteria Hasil: Perasaan nyaman dengan respons orang lain meningkat, kooperatif dalam kelompok meningkat.
• SIKI: Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial (I.13484)
  • Observasi: Identifikasi fokus pelatihan keterampilan sosial.
  • Terapeutik: Motivasi untuk melatih keterampilan menyesuaikan diri; berikan umpan balik positif.
  • Edukasi: Anjurkan mengungkapkan perasaan akibat masalah yang dialami. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

6. Harga Diri Rendah Situasional (D.0087)

• SLKI: Harga Diri Meningkat (L.09069)
  • Kriteria Hasil: Penilaian diri positif meningkat, penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri meningkat.
• SIKI: Promosi Harga Diri (I.09308)
  • Observasi: Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri.
  • Terapeutik: Diskusikan pernyataan tentang harga diri; fasilitasi lingkungan yang mendukung peningkatkan harga diri.
  • Edukasi: Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Perencanaan Diagnosa Prioritas 7-10

7. Gangguan Memori (D.0062)

• SLKI: Memori Membaik (L.09079)
  • Kriteria Hasil: Kemampuan mengingat informasi faktual meningkat, kemampuan mengingat perilaku tertentu meningkat.
• SIKI: Latihan Memori (I.09288)
  • Observasi: Identifikasi masalah memori yang dialami.
  • Terapeutik: Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir diucapkan; orientasikan pada waktu, tempat, dan orang.
  • Edukasi: Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. asosiasi visual). (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

8. Defisit Nutrisi (D.0019)

• SLKI: Status Nutrisi Membaik (L.03030)
  • Kriteria Hasil: Porsi makanan yang dihabiskan meningkat, reflek menelan meningkat.
• SIKI: Manajemen Nutrisi (I.03119)
  • Observasi: Identifikasi status nutrisi; monitor asupan makanan.
  • Terapeutik: Lakukan oral hygiene sebelum makan; sediakan makanan yang lunak jika mengalami disartria/disfagia.
  • Kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

9. Ketiadaan Dukungan Keluarga (D.0115)

• SLKI: Dukungan Keluarga Meningkat (L.13112)
  • Kriteria Hasil: Anggota keluarga memfasilitasi kebutuhan pasien meningkat, verbalisasi dukungan meningkat.
• SIKI: Bimbingan Sistem Pendukung (I.12482)
  • Observasi: Identifikasi hambatan dalam menggunakan sistem pendukung.
  • Terapeutik: Libatkan keluarga dalam perencanaan dan pemberian asuhan keperawatan.
  • Edukasi: Anjurkan keluarga memberikan dukungan emosional dan practical. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

10. Defisit Pengetahuan (D.0111)

• SLKI: Tingkat Pengetahuan Meningkat (L.12111)
  • Kriteria Hasil: Perilaku sesuai anjuran meningkat, verbalisasi minat dalam belajar meningkat.
• SIKI: Edukasi Kesehatan (I.12383)
  • Observasi: Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
  • Terapeutik: Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan; berikan kesempatan untuk bertanya.
  • Edukasi: Jelaskan penggunaan alat bantu komunikasi alternatif secara runut. (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019, Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

4. Implementasi

Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan rencana intervensi SIKI yang telah ditetapkan. Tindakan mencakup penatalaksanaan mandiri perawat (observasi, terapeutik, edukasi) dan tindakan kolaboratif dengan tim medis, terapis wicara, serta ahli gizi. Seluruh aktivitas pencatatan dilakukan secara tepat waktu dan mendokumentasikan respons pasien terhadap tindakan yang telah diberikan. (Potter & Perry, 2017)

5. Evaluasi

Evaluasi disusun berbasis metode SOAP:

• S (Subjektif): Pasien atau keluarga mengungkapkan tingkat kemampuan berkomunikasi dan penurunan rasa frustrasi.
• O (Objektif): Pengukuran kemampuan penerimaan pesan, kelancaran artikulasi, dan pemanfaatan alat bantu komunikasi.
• A (Analisis): Penilaian pencapaian kriteria hasil pada SLKI (tercapai, tercapai sebagian, atau belum tercapai).
• P (Planning): Tindak lanjut berupa penghentian intervensi yang berhasil atau modifikasi rencana intervensi keperawatan. (Potter & Perry, 2017)

Daftar Pustaka

ASHA. (2016). Speech-language pathology medical review guidelines. ASHA.

Bishop, D. V. M. (2017). Developmental language disorder: Defining the condition. J Child Psychol Psychiatry, 58(10), 1068-1080. doi.org/10.1111/jcpp.12721

Chen, L. (2021). Expressive language impairments in neurological rehabilitation. Asian J Speech Pathol, 15(2), 88-96.

Gunawan, I. (2020). Rehabilitasi komunikasi pada penderita afasia pasca stroke. J Neuro Indonesia, 8(1), 12-19.

Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2020). Textbook of medical physiology (14th ed.). Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA international nursing diagnoses: Definitions and classification 2018-2020. Thieme.

Jarvis, C. (2020). Physical examination and health assessment (8th ed.). Elsevier.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2017). Fundamentals of nursing (9th ed.). Elsevier.

Prasad, S., & Rao, K. (2020). Speech impairment in pediatric populations: A regional survey. Asian Speech Sci J, 22(3), 104-112.

Setyowati, E. (2019). Asuhan keperawatan pasien stroke dengan gangguan komunikasi verbal. J Keperawatan Indonesia, 12(2), 101-108.

Shin, J., & Kim, H. (2019). Language intervention in children with developmental delays in South Korea. Korean J Commun Disord, 24(2), 45-56.

Tanaka, M. (2017). Neurogenic communication disorders in elderly patients. Japan J Neurol Sci, 11(4), 210-218.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator diagnostik (Edisi 1). DPP PPNI. 

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI. 

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan Indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.