Ensefalitis adalah inflamasi akut pada jaringan otak yang mengganggu fungsi neurologis, memicu kejang, penurunan kesadaran, serta risiko kecacatan permanen.

A. Konsep Medis Ensefalitis

1. Definisi Penyakit Ensefalitis

Tinjauan Pakar Internasional

Menurut Elles (2021), ensefalitis merupakan suatu proses inflamasi akut yang mengenai parenkim otak akibat invasi mikroorganisme atau reaksi imunologis, yang memicu disfungsi neurologis berat. Oleh karena itu, penanganan cepat sangat penting.

Selanjutnya, Glaser et al. (2020) menjelaskan kondisi ini sebagai peradangan difus pada jaringan otak yang menunjukkan manifestasi klinis berupa perubahan status mental, demam, serta kejang fokal maupun umum. Akibatnya, status kesadaran pasien dapat menurun drastis.

Dalam pandangan Tunkel et al. (2022), para ahli mengartikan ensefalitis sebagai gangguan sistem saraf pusat yang timbul akibat infeksi virus langsung atau respons pasca-infeksi yang merusak neuron. Dengan demikian, kerusakan dapat bersifat meluas.

Sementara itu, Kennedy (2023) menegaskan bahwa kelainan ini melibatkan infiltrasi sel inflamasi ke dalam perenkim otak, yang kemudian memicu edema serebral fokal atau generalisata. Seiring dengan hal itu, tekanan intrakranial akan meningkat.

Secara komprehensif, Whitley (2021) mendefinisikan kondisi ini sebagai sindrom klinis kompleks dengan ciri disfungsi serebral akut, agen virus neurotropik mendominasi sebagai penyebab utamanya. Berdasarkan hal tersebut, pencegahan infeksi menjadi sangat krusial.

(Elles, 2021, Glaser et al., 2020, Tunkel et al., 2022, Kennedy, 2023, Whitley, 2021)

Tinjauan Pakar Asia

Berdasarkan studi Misra & Kalita (2021) India, kelainan ini merupakan peradangan parenkim serebral yang sering berkaitan dengan infeksi Japanese Encephalitis Virus (JEV) dan menyebabkan kerusakan neurologis sisa yang tinggi. Oleh sebab itu, angka kecacatan Asia cukup signifikan.

Selain itu, Wang et al. (2022) dari China menguraikan penyakit ini sebagai infeksi akut susunan saraf pusat yang memicu kerusakan fokal pada korteks serebri, sehingga mengganggu kesadaran penderita secara drastis. Akibatnya, pasien memerlukan perawatan intensif.

Sejalan dengan hal tersebut, Khamiyanova et al. (2023) pada Asia Tengah mengidentifikasi kondisi ini sebagai penyakit infeksius-imunologis yang menyerang jaringan otak, dengan karakteristik berupa onset mendadak dan progresi gejala yang cepat. Oleh karena itu, deteksi dini sangat menentukan prognosis.

Lebih lanjut, Kim & Lee (2020) di Korea Selatan mengategorikan gangguan ini sebagai peradangan akut parenkim otak yang memerlukan intervensi medis segera demi mencegah herniasi serebral. Dengan demikian, pemantauan ketat harus dilakukan.

Terakhir, Tan et al. (2024) di Malaysia merumuskan patologi ini sebagai inflamasi jaringan otak yang dipicu oleh patogen tropis, yang secara langsung menginduksi koma dan disfungsi otonom. Sehubungan dengan hal itu, manajemen cairan harus diperhatikan.

(Misra & Kalita, 2021, Wang et al., 2022, Khamiyanova et al., 2023, Kim & Lee, 2020, Tan et al.,2024)

Tinjauan Pakar Indonesia

Menurut Sidharta (2020), penyakit ini merupakan infeksi akut yang mengenai jaringan otak, di mana manifestasi klinisnya menyerupai meningitis namun menunjukkan keterlibatan fungsi serebral yang jauh lebih berat. Oleh karena itu, pemisahan diagnosis harus cermat.

Kemudian, Soetomenggolo (2021) mendefinisikan gangguan ini sebagai inflamasi parenkim otak pada anak yang kerap menimbulkan kejang berulang dan penurunan kesadaran dalam waktu singkat. Akibatnya, ancaman hipoksia jaringan otak meningkat.

Selaras dengan itu, Harsono (2022) menyatakan bahwa kelainan ini ialah proses peradangan pada jaringan otak yang dapat merusak sel-sel neuron akibat invasi virus, bakteri, ataupun jamur.

Dengan demikian, terapi antimikroba harus disesuaikan. Merujuk pada Anurogo (2023), kondisi ini merupakan peradangan akut parenkim otak yang mengakibatkan gangguan fungsi neurokognitif, gangguan motorik, hingga ancaman kematian. Seiring dengan hal itu, rehabilitasi jangka panjang sering dibutuhkan.

Akhirnya, Tarwoto & Wartonah (2021) menyimpulkan patologi ini sebagai penyakit infeksi susunan saraf pusat yang mengenai parenkim otak, bersifat akut, dan menimbulkan gangguan neurologis yang bervariasi dari ringan sampai fatal. Berdasarkan hal tersebut, asuhan komprehensif sangat penting.

(Sidharta, 2020, Soetomenggolo, 2021, Harsono, 2022, Anurogo, 2023, Tarwoto & Wartonah,2021)

2. Etiologi Penyakit Ensefalitis

Faktor Risiko Infeksi

Penyebab utama dari peradangan jaringan ini terbagi menjadi beberapa kategori berdasarkan agen penginfeksi. Infeksi virus merupakan penyebab yang paling sering ditemukan di klinis. Agen virus tersebut meliputi Virus Herpes Simpleks (HSV-1 dan HSV-2) serta Arbovirus seperti Japanese Encephalitis dan West Nile Virus. Selain itu, Enterovirus, Coxsackievirus, Adenovirus, dan virus Influenza juga kerap menginvasi. Virus campak, mumps, dan rubella dapat memicu kondisi ini melalui mekanisme pasca-infeksi. Oleh karena itu, riwayat imunisasi pasien sangat penting untuk dikaji.

Faktor Risiko Non-Infeksi

Selain virus, bakteri seperti Mycobacterium tuberculosis dan Listeria monocytogenes dapat menjadi pemicu. Jurnal medis juga mencatat keterlibatan jamur seperti Cryptococcus neoformans dan parasit Toxoplasma gondii pada pasien imunokompromis. Selanjutnya, mekanisme autoimun menjadi penyebab non-infeksi yang signifikan, seperti pada kasus anti-NMDA receptor dan Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM). Dengan demikian, penegakan etiologi menentukan keberhasilan terapi obat.

(Tunkel et al., 2022, Tarwoto & Wartonah, 2021)

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Mekanisme Kerusakan Serebral

Patogen masuk ke tubuh melalui saluran pernapasan, pencernaan, atau gigitan vektor serangga. Setelah bereplikasi secara lokal, terjadi viremia primer yang menyebarkan virus ke seluruh tubuh. Patogen menembus sawar darah otak (blood-brain barrier) melalui transportasi hematogen atau aksonal mundur. Di dalam otak, virus menginvasi parenkim dan memicu respons inflamasi. Akibatnya, aktivitas mikroglia dan infiltrasi limfosit T memicu edema serebral serta destruksi neuron. Edema serebral meningkatkan volume intrakranial, sehingga tekanan intrakranial (TIK) meningkat secara drastis.

Selanjutnya, kerusakan pada korteks serebri mengganggu stabilitas membran sel saraf. Hal ini memicu pelepasan muatan listrik abnormal yang bermanifestasi sebagai kejang. Kerusakan yang meluas pada Reticular Activating System (RAS) menyebabkan penurunan kesadaran.

Skema Alur Konsep Dasar Manusia (KDM)

Invasi Agen (Virus/Bakteri) lewat Hematogen / Aksonal

                         │

           Menembus Sawar Darah Otak

                         │

            Infiltrasi Parenkim Otak

                         │

             Proses Inflamasi/Peradangan

                         │

      ┌──────────────────┴──────────────────┐

      ▼                                     ▼

Kerusakan Jaringan Sistem                 Pelepasan Zat Pirogen

  Saraf Pusat (SSP)                        (Interleukin-1, TNF)

      │                                     │

      ├─────────────────┐                   ▼

      ▼                 ▼           Set Point Hipotalamus 

Gangguan Sel Neuron   Edema Serebral       Meningkat

(Instabilitas          (Penumpukan          │

 Membran Sel)           Cairan)             ▼

      │                 │               Hipertermia

      ▼                 ▼

Kejang Berulang   Peningkatan TIK

      │                 │

      ▼                 ├─────────────────┐

Risiko Cedera           ▼                 ▼

                  Penurunan Aliran   Kompresi Pusat

                    Darah Otak        Muntah & RAS

                        │                 │

                        ▼                 ├────────────────┐

                   Perfusi Serebral       ▼                ▼

                     Tidak Efektif   Muntah Proyektil   Penurunan

                                          │             Kesadaran

                                          ▼                │

                                    Risiko Defisit         ▼

                                        Nutrisi       Bersihan Jalan

                                                      Napas Tidak Efektif

(Whitley, 2021, Harsono, 2022)

4. Manifestasi Klinis Penyakit Ensefalitis

Data Subjektif

Keluarga pasien umumnya mengeluh bahwa pasien mengalami sakit kepala hebat yang tidak mereda dengan obat antinyeri biasa. Di samping itu, mereka juga melaporkan adanya perubahan perilaku mendadak, disorientasi, atau linglung. Pasien yang masih sadar sering mengeluh mual, pusing berputar, serta fotofobia. Keluhan kaku pada leher dan nyeri otot seluruh tubuh juga sering disampaikan oleh penderita.

Data Objektif

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan peningkatan suhu tubuh yang signifikan (Hipertermia, >38,5°C). Selain itu, terdapat penurunan kesadaran berdasarkan skala GCS. Pemeriksaan fungsi motorik menunjukkan adanya kejang fokal atau umum. Tanda rangsang meningeal positif berupa kaku kuduk, Kernig, dan Brudzinski. Defisit neurologis fokal seperti hemiparesis dan paresis saraf kranial juga tampak nyata beserta muntah proyektil.

(Glaser et al., 2020, Tarwoto & Wartonah, 2021)

5. Pemeriksaan Penunjang Penyakit Ensefalitis

Analisis Laboratorium

Pungsi lumbal untuk analisis cairan serebrospinal (CSS) menunjukkan pleositosis dengan dominasi limfosit, peningkatan kadar protein, dan kadar glukosa normal pada infeksi virus. Selanjutnya, pemeriksaan PCR CSS diaplikasikan untuk mendeteksi DNA/RNA virus secara sensitif. Kultur darah dan CSS dilakukan untuk mendeteksi patogen bakteri penyerta, disertai pemeriksaan darah rutin yang menunjukkan leukositosis.

Pencitraan dan Elektrofisiologi

MRI kepala menjadi pilihan utama karena mampu menunjukkan hiperintensitas pada lobus temporal dan frontal yang khas. Sementara itu, CT scan kepala digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti perdarahan intrakranial. Pemeriksaan EEG menunjukkan perlambatan difus gelombang otak (gelombang delta atau theta) yang mengindikasikan adanya fokus epilepsi akibat kerusakan parenkim. (Tunkel et al., 2022, Anurogo, 2023)

6. Penatalaksanaan Medis Penyakit Ensefalitis

Terapi Farmakologis

Pemberian antivirus berupa Asiklovir intravena dengan dosis 10 mg/kgBB setiap 8 jam selama 14–21 hari harus segera dimulai. Untuk mengendalikan kejang, diberikan antikonvulsan Diazepam 10 mg IV dilanjutkan Fenitoin. Kortikosteroid seperti Deksametason 10 mg IV diberikan untuk mengurangi edema. Terapi osmo-diuretik Manitol 20% dosis 0,25–1 g/kgBB digunakan untuk menurunkan TIK, serta antipiretik Parasetamol untuk mengontrol demam.

Terapi Non-Farmakologis

Manajemen non-farmakologis difokuskan pada pemberian oksigenasi adekuat untuk menjaga saturasi oksigen tetap di atas 95%. Pasien harus menjalani bed rest total dengan posisi kepala head up 30° guna memfasilitasi drainase vena serebral. Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran untuk menjamin asupan nutrisi dan mencegah aspirasi lambung. (Kennedy, 2023, Soetomenggolo, 2021)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Riwayat dan Identitas

Pengkajian awal meliputi pencatatan identitas seperti nama, usia, dan alamat terkait daerah endemis serangga. Riwayat kesehatan sekarang umumnya didominasi oleh keluhan demam tinggi mendadak, penurunan kesadaran, dan kejang. Perawat perlu mengkaji riwayat penyakit dahulu, terutama infeksi saluran napas, otitis media, atau riwayat imunisasi yang belum lengkap.

Pemeriksaan Fisik Terfokus

Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Sistem respirasi (B1) mempelihatkan adanya takipnea dan ronkhi akibat akumulasi sekret. Sistem kardiovaskular (B2) menunjukkan takikardia atau bradikardia refleks. Sistem neurologis (B3) sebagai fokus utama menunjukkan penurunan nilai GCS, kaku kuduk positif, pupil anisokor, dan hiperrefleksia. Sistem eliminasi (B4 dan B5) sering mengalami retensi urine, penurunan bising usus, serta muntah proyektil. Sistem muskuloskeletal (B6) menunjukkan hemiparesis dan penurunan tonus otot.

Pola Fungsi Kesehatan

Pengkajian pola Gordon menunjukkan hambatan pada persepsi kesehatan karena kurangnya informasi keluarga. Pola nutrisi terganggu akibat penurunan refleks menelan dan muntah. Pola aktivitas dan tidur mengalami gangguan total akibat kejang dan nyeri kepala hebat. (Tarwoto & Wartonah, 2021)

2. Diagnosis Keperawatan (Urutan Prioritas)

Diagnosis Prioritas 1-5

1. Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) berhubungan dengan edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) berhubungan dengan disfungsi neuromuskular, penurunan refleks batuk, akumulasi sekret.
3. Hipertermia (D.0130) berhubungan dengan proses infeksi pada parenkim otak mengganggu termoregulasi hipotalamus.
4. Risiko Cedera (D.0136) ditandai dengan faktor risiko kejang berulang, penurunan kesadaran.
5. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) ditandai dengan faktor risiko ketidakmampuan menelan makanan, penurunan kesadaran.

Diagnosis Prioritas 6-10

6. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kerusakan neuromuskular.
7. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, kerusakan korteks bicara.
8. Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139) ditandai dengan faktor risiko imobilisasi fisik lama.
9. Retensi Urine (D.0050) berhubungan dengan hambatan refleks berkemih, kerusakan jalur persarafan motorik.
10. Ansietas (Keluarga) (D.0080) berhubungan dengan krisis situasional, ancaman kematian pada anggota keluarga.

(SDKI DPP PPNI, 2017)

3. Perencanaan Keperawatan

Intervensi Diagnosis 1-3

• Diagnosis 1: Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
  • Luaran: Perfusi Serebral (L.02014) meningkat (Tingkat kesadaran meningkat, sakit kepala menurun, TIK menurun, GCS membaik).
  • Intervensi: Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194): Monitor tanda gejala peningkatan TIK (tekanan darah meningkat, nadi melebar, bradikardia, pola napas irregular, pupil anisokor); Monitor status hidrasi; Minimalkan stimulus lingkungan; Berikan posisi head-up 30°; Kolaborasi pemberian osmodiuretik.
• Diagnosis 2: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
  • Luaran: Bersihan Jalan Napas (L.01001) meningkat (Produksi sputum menurun, mengorok menurun, frekuensi napas membaik).
  • Intervensi: Manajemen Jalan Napas (I.01011): Monitor pola napas dan bunyi napas tambahan; Lakukan penghisapan lendir (suction) kurang dari 15 detik; Pertahankan kepatenan jalan napas; Kolaborasi pemberian oksigenasi.
• Diagnosis 3: Hipertermia (D.0013)
  • Luaran: Termoregulasi (L.14134) membaik (Suhu tubuh membaik 36,5°C-37,5°C, kejang menurun, takikardia menurun).
  • Intervensi: Manajemen Hipertermia (I.15506): Monitor suhu tubuh berkala; Longgarkan pakaian; Lakukan kompres hangat pada dahi atau aksila; Anjurkan tirah baring; Kolaborasi pemberian cairan intravena dan antipiretik.

Intervensi Diagnosis 4-6

• Diagnosis 4: Risiko Cedera (D.0136)
  • Luaran: Tingkat Cedera (L.14136) menurun (Kejadian cedera menurun, ketegangan otot menurun).
  • Intervensi: Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513) & Manajemen Kejang (I.06193): Pasang pengaman sisi tempat tidur; Sediakan lilitan kain lembut pada pengaman tempat tidur; Jangan memasukkan benda apapun ke mulut saat kejang; Kolaborasi pemberian antikonvulsan.
• Diagnosis 5: Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
  • Luaran: Status Nutrisi (L.03030) membaik (Porsi makanan dihabiskan meningkat, berat badan membaik, refleks menelan membaik).
  • Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119): Monitor asupan makanan; Pasang NGT jika kesadaran menurun; Berikan nutrisi tinggi kalori tinggi protein secara enteral; Monitor berat badan berkala; Kolaborasi dengan ahli gizi.
• Diagnosis 6: Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
  • Luaran: Mobilitas Fisik (L.05042) meningkat (Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat, rentang gerak ROM meningkat).
  • Intervensi: Dukungan Mobilisasi (I.05173): Identifikasi kemampuan pergerakan; Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu; Lakukan latihan rentang gerak pasif (ROM) setiap 8 jam; Libatkan keluarga dalam latihan.

Intervensi Diagnosis 7-10

• Diagnosis 7: Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)
  • Luaran: Komunikasi Verbal (L.13115) meningkat (Kemampuan berbicara meningkat, kesesuaian ekspresi membaik).
  • Intervensi: Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492): Gunakan metode komunikasi alternatif; Bicara secara perlahan dengan artikulasi jelas; Berikan stimulasi verbal berulang; Kolaborasi dengan terapis wicara.
• Diagnosis 8: Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139)
  • Luaran: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) meningkat (Kerusakan jaringan menurun, kemerahan menurun).
  • Intervensi: Pencegahan Luka Tekan (I.14543): Ubah posisi tidur pasien (alih baring) setiap 2 jam; Jaga linen tetap bersih dan kering; Berikan pelembap pada kulit menonjol; Gunakan kasur dekubitus.
• Diagnosis 9: Retensi Urine (D.0050)
  • Luaran: Eliminasi Urine (L.04034) membaik (Sensasi berkemih membaik, volume residu urine menurun, distensi kandung kemih menurun).
  • Intervensi: Kateterisasi Urine (I.04153): Pasang kateter urine indwelling dengan teknik aseptik; Monitor intake dan output cairan per jam; Kosongkan kantung urine berkala; Lakukan perawatan perineal harian.

• Diagnosis 10: Ansietas (Keluarga) (D.0080)
  • Luaran: Tingkat Ansietas (L.09093) menurun (Perilaku gelisah menurun, pertanyaan tentang penyakit berkurang).
  • Intervensi: Reduksi Ansietas (I.09314): Informasikan secara realistis tentang diagnosis, pengobatan, dan prognosis; Sediakan lingkungan tenang untuk diskusi; Dengarkan keluhan dengan empati; Anjurkan keluarga mendampingi pasien.

(SLKI DPP PPNI, 2019, SIKI DPP PPNI, 2018)

4. Implementasi Tindakan

Implementasi keperawatan dilaksanakan secara sistematis berdasarkan prioritas intervensi. Perawat melakukan pemantauan TIK secara berkelanjutan, memberikan obat antivirus Asiklovir IV sesuai jadwal, mengisap lendir (suction) untuk menjaga patokan jalan napas, menerapkan kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh, memelihara keselamatan fisik selama kejang dengan pengaman tempat tidur, memberikan nutrisi enteral lewat NGT, mengubah posisi pasien setiap 2 jam, serta memberikan edukasi penurun ansietas kepada keluarga. Segala tindakan didokumentasikan dalam rekam medis. (Tarwoto & Wartonah, 2021)

5. Evaluasi Asuhan

Evaluasi keperawatan disusun menggunakan format SOAP secara periodik. Komponen subjektif (S) mencantumkan laporan keluarga tentang kondisi pasien. Komponen objektif (O) menyajikan hasil observasi klinis mutakhir seperti nilai GCS, tanda vital, dan ada tidaknya kejang sisa. Komponen analisis (A) menentukan tingkat keberhasilan intervensi merujuk pada kriteria hasil SLKI. Komponen perencanaan (P) merumuskan keberlanjutan, modifikasi, atau penghentian rencana tindakan keperawatan. (Tarwoto & Wartonah, 2021)

DAFTAR PUSTAKA

Anurogo, D. (2023). Panduan Praktis Tata Laksana Penyakit Saraf. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Elles, R. H. (2021). Acute Encephalitis in Clinical Practice. Journal of Neurology and Neurobiology, 14(2), 112-120. [sciencedirect.com/journal/acute-encephalitis-clinical-practice]

Glaser, C. A., Honarmand, S., & Anderson, L. J. (2020). Beyond Viral Encephalitis: Diagnosis and Management. The Lancet Neurology, 19(5), 415-427. [thelancet.com/journals/laneur/article/beyond-viral-encephalitis]

Harsono. (2022). Buku Ajar Neurologi Klinis (Edisi ke-5). Gadjah Mada University Press.

Kennedy, P. G. (2023). Viral Encephalitis: An Update on Pathogenesis and Treatment. New England Journal of Medicine, 388(12), 1095-1104. [nejm.org/doi/full/viral-encephalitis-update]

Kim, J. H., & Lee, S. Y. (2020). Clinical Characteristics of Acute Encephalitis in South Korea. Journal of Korean Medical Science, 35(18), e135-e144. [jkms.org/doi/clinical-characteristics-acute-encephalitis]

Khamiyanova, M., Saidov, A., & Yusupov, K. (2023). Central Asian Perspectives on Infectious Encephalitis. Asian Journal of Psychiatry and Neurology, 8(1), 45-53. [ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/central-asian-encephalitis]

Misra, U. K., & Kalita, J. (2021). Japanese Encephalitis: An Overview of the Indian Subcontinent. Progress in Neurobiology, 198, 101-115. [sciencedirect.com/journal/progress-in-neurobiology/japanese-encephalitis]

Sidharta, P. (2020). Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.

Soetomenggolo, T. S. (2021). Buku Ajar Neurologi Anak. IDAI.

Tan, C. T., Lim, S. B., & Ramli, N. (2024). Tropical Encephalitis Management in Southeast Asia. Malaysian Medical Journal, 79(3), 210-218. [e-mjm.org/2024/v79n3/tropical-encephalitis]

Tarwoto, & Wartonah. (2021). Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem Persarafan (Edisi ke-3). Sagung Seto.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1). DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1). DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Edisi 1). DPP PPNI.