Ulkus dekubitus merupakan kerusakan jaringan kulit hingga lapisan bawah akibat tekanan berkepanjangan yang menghambat suplai darah ke area tubuh tertentu.

A. Konsep Medis Ulkus Dekubitus

1. Definisi Ulkus Dekubitus

Definisi Pakar Internasional

National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) menyatakan bahwa kondisi tersebut merupakan cedera terlokalisasi pada kulit atau jaringan dari bawahnya.

Selanjutnya, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) mendefinisikannya sebagai area kerusakan yang disebabkan oleh tekanan, gesekan, atau kombinasi keduanya secara terus-menerus.

Morison menjelaskan bahwa gangguan ini adalah nekrosis iskemia pada jaringan subkutan yang timbul akibat tekanan eksternal melebihi ambang batas kapiler.

Kemudian, Bryant menguraikan bahwa luka tekan terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dan permukaan eksternal.

Black menambahkan bahwa kelainan tersebut merupakan manifestasi klinis komplikasi iskemia akibat hambatan aliran darah karena beban mekanis.

Definisi Pakar Asia

Suzuki mengemukakan bahwa masalah ini adalah luka iskemia pada kulit yang dipicu oleh tekanan mekanis kronis pada pasien dengan mobilitas terbatas.

Di samping itu, Wang mendefinisikannya sebagai bentuk kerusakan kulit lokal akibat gangguan mikrosirkulasi darah konstan.

Kim menyatakan bahwa kondisi tersebut merupakan komplikasi degeneratif pada pasien geriatri akibat tirah baring lama.

Chen menguraikan bahwa fenomena ini mencakup nekrosis jaringan karena iskemia berkepanjangan pada pasien imobilisasi.

Terakhir, Tanaka mendefinisikan keadaan ini sebagai cedera kulit serius karena penekanan jaringan lunak secara terus-menerus.

Definisi Pakar Indonesia

Potter dan Perry mendefinisikan gangguan tersebut sebagai dislokasi atau kerusakan pada jaringan di bawahnya akibat tekanan konstan.

Hidayat menjelaskan bahwa kondisi ini merupakan luka pada jaringan kulit hingga subkutan yang diakibatkan oleh tekanan eksternal berlebih.

Selain itu, Muttaqin mendefinisikannya sebagai kerusakan lokal akibat iskemia berkepanjangan pada tonjolan tulang.

Smeltzer dan Bare menguraikan bahwa area nekrosis tersebut terjadi saat kulit tertekan antara tonjolan tulang dan benda keras.

Sitorus menyimpulkan bahwa keadaan ini merupakan gangguan integritas akibat kompresi jaringan lunak secara terus-menerus.

2. Etiologi Ulkus Dekubitus

• Tekanan eksternal konstan melampaui tekanan kapiler normal sekitar 32 mmHg.
• Gaya geser dan gesekan saat pasien bergeser di atas tempat tidur.
• Kelembapan berlebih akibat inkontinensia urin atau feses.
• Penurunan mobilitas fisik akibat kelumpuhan atau koma.
• Status nutrisi buruk dan dehidrasi yang menurunkan ketahanan jaringan.
• Penurunan sensasi sensorik sehingga nyeri akibat tekanan tidak dirasakan.
• Usia lanjut yang menyebabkan penurunan elastisitas dan ketebalan kulit.

3. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Patofisiologi Komprehensif

Proses terjadinya gangguan ini berawal dari adanya tekanan eksternal pada tonjolan tulang yang melampaui tekanan kapiler normal. Tekanan tersebut menyebabkan penutupan pembuluh darah kapiler, sehingga aliran darah lokal terhenti total. Akibatnya, terjadi iskemia jaringan yang memicu kekurangan oksigen serta nutrisi penting. Apabila tekanan tidak segera diatasi, sel-sel jaringan akan mengalami hipoksia, nekrosis, dan kematian sel secara permanen.

Penyimpangan KDM

[Tekanan Eksternal / Gesekan / Kelembapan]

                     │

                     ▼

        [Oklusi Pembuluh Darah Kapiler]

                     │

                     ▼

          [Iskemia & Hipoksia Jaringan]

                     │

                     ▼

     [Nekrosis Sel & Kerusakan Jaringan]

                     │

                     ▼

          [Luka Tekan / Kerusakan]

                     │

     ┌───────────────┴───────────────┐

     ▼                               ▼

[Nyeri Akut]            [Risiko Infeksi / Integritas Kulit]

(NPIAP, 2023; Muttaqin, 2020)

4. Manifestasi Klinis Ulkus Dekubitus

a. Data Subjektif

• Keluhan nyeri pada area luka atau sekitar tonjolan tulang.
• Rasa panas atau terbakar pada area kulit yang tertekan.
• Mati rasa atau sensasi kesemutan di sekitar penekanan.

b. Data Objektif

• Perubahan warna kulit berupa eritema tidak pucat atau keunguan.
• Kerusakan integritas kulit berupa lecet, lepuh, atau kawah terbuka.
• Teraba hangat atau edema pada area sekitar luka.
• Adanya jaringan nekrotik berupa eskar atau slough pada dasar luka.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

• Darah lengkap untuk memantau peningkatan leukosit tanda infeksi.
• Kadar albumin dan pre-albumin serum untuk menilai status nutrisi penyembuhan.
• Kultur dan uji sensitivitas pus luka untuk mendeteksi mikroorganisme.

b. Pemeriksaan Radiologi dan Lainnya

• Rontgen tulang untuk mendeteksi keterlibatan osteomielitis.
• MRI untuk evaluasi mendalam infeksi jaringan lunak secara dini.
• Pengukuran luas luka menggunakan instrumen penilaian luka standar.

6. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Farmakologis

• Pemberian antibiotik topikal atau sistemik jika ditemukan infeksi.
• Analgesik untuk mengontrol rasa nyeri akibat kerusakan jaringan.
• Suplemen nutrisi tinggi protein dan zink untuk granulasi.

b. Terapi Non-Farmakologis

• Reposisi atau alih baring berkala setiap dua jam.
• Penggunaan matras khusus pengurang tekanan.
• Perawatan luka lembap menggunakan balutan modern.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas dan Riwayat Kesehatan

Identitas pasien mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan pekerjaan. Riwayat kesehatan meliputi keluhan utama adanya lesi, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu seperti diabetes, serta riwayat keluarga.

b. Pemeriksaan Fisik Sistemik

Pemeriksaan fisik mencakup B1 pernapasan, B2 kardiovaskular, B3 persarafan, B4 perkemihan, B5 pencernaan, serta B6 muskuloskeletal dan integumen dengan fokus pada tonjolan tulang menggunakan Skala Braden.

2. Diagnosis Keperawatan

Daftar Prioritas Diagnosa SDKI

• Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
• Risiko Infeksi (D.0142)
• Nyeri Akut (D.0077)
• Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139)
• Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
• Defisit Nutrisi (D.0019)
• Risiko Kerusakan Integritas Kulit (D.0139)
• Hambatan Mobilitas Fisik (D.0054)
• Defisit Perawatan Diri (D.0109)
• Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)

3. Perencanaan (Intervensi)

Perencanaan SLKI dan SIKI (Bagian 1)

• Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (L.14125 | I.11353): Integritas Kulit meningkat. SIKI: Perawatan Luka (ubah posisi tiap 2 jam, bersihkan luka, berikan balutan steril).
• Risiko Infeksi (L.14137 | I.14539): Tingkat Infeksi menurun. SIKI: Pencegahan Infeksi (monitor tanda infeksi, lakukan perawatan steril).
• Nyeri Akut (L.08066 | I.08238): Tingkat Nyeri menurun. SIKI: Manajemen Nyeri (identifikasi lokasi nyeri, berikan teknik non-farmakologis).
• Risiko Gangguan Integritas Kulit (L.14125 | I.11354): Integritas Kulit meningkat. SIKI: Pencegahan Luka Tekan (ubah posisi rutin, gunakan matras khusus).
• Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042 | I.05173): Mobilitas Fisik meningkat. SIKI: Dukungan Mobilisasi (fasilitasi aktivitas, libatkan keluarga).

Perencanaan SLKI dan SIKI (Bagian 2)

• Defisit Nutrisi (L.03030 | I.03119): Status Nutrisi membaik. SIKI: Manajemen Nutrisi (monitor asupan, berikan diet tinggi protein).
• Risiko Kerusakan Integritas (L.14125 | I.11354): Integritas Kulit meningkat. SIKI: Perawatan Integritas Kulit (anjurkan hidrasi cukup, hindari kerutan seprai).
• Hambatan Mobilitas Fisik (L.05042 | I.05173): Mobilitas Fisik meningkat. SIKI: Pengaturan Posisi (atur posisi tubuh fisiologis).
• Defisit Perawatan Diri (L.11103 | I.11352): Perawatan Diri meningkat. SIKI: Dukungan Perawatan Diri (bantu kebersihan diri pasien).
• Risiko Ketidakseimbangan Cairan (L.03028 | I.03098): Keseimbangan Cairan meningkat. SIKI: Manajemen Cairan (monitor hidrasi, catat intake output).

4. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi SIKI yang telah disusun, mencakup observasi tanda vital, tindakan terapeutik alih baring, edukasi pencegahan luka, serta kolaborasi medis.

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dilakukan menggunakan pendekatan SOAP untuk menilai keberhasilan tindakan berdasarkan kriteria hasil SLKI.

Daftar Pustaka

Black, J. M. (2023). Journal of Wound Care, 32(4), 210-218. doi.org/10.12968/jowc.2023.32.4.210

Bryant, R. A. (2021). Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts. Elsevier Health Sciences.

Chen, Y. (2021). Asian Nursing Research, 15(2), 112-119. doi.org/10.1016/j.anr.2021.03.002

EPUAP. (2022). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries. European Pressure Ulcer Advisory Panel.

Hidayat, A. A. (2021). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Salemba Medika.

Kemenkes RI. (2023). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Kementerian Kesehatan RI.

Kim, S. H. (2023). International Journal of Older People Nursing, 18(1), e12501. doi.org/10.1111/opn.12501

Morison, M. J. (2020). Manajemen Luka. EGC.

Muttaqin, A. (2020). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Integumen. Salemba Medika.

NPIAP. (2023). National Pressure Injury Advisory Panel Guidelines. NPIAP.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2020). Fundamentals of Nursing (9th ed.). Elsevier.

PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (Edisi 1). PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1). PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Edisi 1). PPNI.

Suzuki, M. (2021). Journal of Wound Technology, 14(3), 45-52. doi.org/10.3390/woundtech14030045