Gout arthritis merupakan penyakit sendi inflamasi kronis akibat penumpukan kristal monosodium urat pada jaringan, memicu nyeri hebat dan pembengkakan.

A. Konsep Medis Gout Arthritis

1. Definisi Penyakit Gout Arthritis

Definisi Dari Pakar Internasional

American College of Rheumatology (ACR) (2020) menyatakan gout sebagai penyakit radang sendi sistemik yang timbul akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada sendi maupun jaringan lunak setelah kondisi hiperurisemia berlangsung lama. (ACR, 2020)

Selanjutnya, European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) (2016) menjelaskan gangguan ini berupa penyakit metabolik dengan karakteristik serangan artritis akut berulang, pembentukan tofi, hingga risiko kerusakan sendi permanen akibat kristalisasi asam urat. (EULAR, 2016)

Sementara itu, Harrison’s Principles of Internal Medicine (2018) mendefinisikan penyakit ini sebagai suatu konsesi klinis yang mencakup artritis akut, akumulasi tofi, batu ginjal, dan nefropati intersisial akibat supersaturasi asam urat dalam cairan ekstraseluler. (Kasper et al., 2018)

Selain itu, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2022). Menegaskan bentuk artritis inflamasi ini berkembang pada orang yang memiliki kadar asam urat tinggi dalam darah, sehingga membentuk kristal tajam pada sendi, terutama jempol kaki. (CDC, 2022)

Kemudian, World Health Organization (WHO) (2021) mengategorikan kondisi ini ke dalam kelompok penyakit muskuloskeletal kronis yang berakar dari disfungsi metabolik purin, dicirikan oleh inflamasi sendi yang sangat nyeri dan destruktif. (WHO, 2021)

Definisi Dari Pakar Asia

Asia Pacific League of Associations for Rheumatism (APLAR) (2021) mendefinisikan gout sebagai penyakit inflamasi sendi paling umum pada pria dewasa Asia yang berkaitan erat dengan sindrom metabolik dan deposisi kronis kristal urat. (APLAR, 2021)

Lebih lanjut, Chinese Medical Association (CMA) (2020) menjelaskan gout sebagai penyakit metabolik heterogen yang memicu radang sendi akut akibat gangguan ekskresi atau produksi asam urat yang berlebih, khususnya dalam populasi Asia Timur. (CMA, 2020)

Sebaliknya, Japanese College of Rheumatology (JCR) (2019) merumuskan penyakit ini sebagai gangguan metabolisme purin yang memicu arthritis gout akut dan tofi, dengan fokus penekanan pada hiperurisemia asimtomatik sebagai fase awal. (JCR, 2019)

Meskipun demikian, Korean College of Rheumatology (KCR) (2023) menetapkan kondisi ini sebagai arthritis inflamasi kronis yang terbukti melalui visualisasi kristal MSU berbentuk jarum bawah mikroskop cahaya terpolarisasi dari cairan sendi. (KCR, 2023)

Oleh karena itu, Philippine Rheumatology Association (PRA) (2018) mengartikan penyakit ini sebagai sindrom klinis akibat deposisi asam urat yang menyebabkan gangguan mobilitas signifikan dan menurunkan kualitas hidup pasien secara progresif. (PRA, 2018)

Definisi Dari Pakar Indonesia

Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) (2018) menjelaskan arthritis gout sebagai penyakit akibat penumpukan kristal monosodium urat monohidrat dalam sendi dan jaringan sekitarnya, yang bermanifestasi sebagai arthritis akut rekuren. (Rekomendasi IRA, 2018)

Sejalan dengan itu, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) (2019) memaknai penyakit ini sebagai manifestasi klinis dari hiperurisemia berkepanjangan yang merusak sendi ekstremitas melalui reaksi inflamasi lokal yang hebat. (PAPDI, 2019)

Tambahan pula, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI) (2022) menggambarkan penyakit ini sebagai gangguan metabolisme asam urat dalam tubuh tidak mampu mengontrol kadar asam urat, sehingga memicu peradangan sendi mendadak dan berulang. (Kemenkes RI, 2022)

Faktanya, Soeroso et al. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam) (2014) menyatakan gout sebagai kelompok penyakit heterogen akibat deposisi kristal urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat dalam cairan ekstraseluler. (Soeroso et al., 2014)

Akhirnya, Sustrani et al. (2007) mengartikan gout sebagai jenis penyakit sendi yang terjadi akibat penumpukan asam urat yang melebihi batas normal,dengan serangan nyeri hebat yang muncul mendadak pada persendian. (Sustrani et al., 2007)

2. Etiologi Akumulasi Asam Urat

Gout terjadi karena akumulasi asam urat yang berlebih, menyebabkan dua mekanisme utama yaitu produksi berlebih (overproduction) atau penurunan pengeluaran melalui ginjal (underexcretion). (Rekomendasi IRA, 2018)

Faktor Gaya Hidup dan Diet

Konsumsi berlebih daging merah, jeroan, seafood, dan minuman tinggi fruktosa meningkatkan beban purin secara signifikan. Alkohol juga memicu produksi asam urat sekaligus menghambat ekskresinya pada ginjal. (ACR, 2020)

Faktor Medis dan Genetik

Penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) mengganggu pembuangan asam urat melalui urin. Penggunaan diuretik (tiazid) dan aspirin dosis rendah berpotensi menghambat ekskresi renal. Mutasi gen transporter urat seperti SLC2A9 serta kondisi obesitas, hipertensi, dan diabetes melitus memperparah risiko klinis. (EULAR, 2016)

3. Patofisiologi dan KDM Gout Arthritis

Mekanisme Pembentukan Kristal

Asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin melalui bantuan enzim xanthine oxidase. Ketika kadar asam urat darah melebihi batas kelarutan, kondisi supersaturasi memicu pembentukan kristal Monosodium Urat (MSU) pada jaringan avaskular atau sendi. Kristal MSU yang mengendap kemudian difagositosis oleh makrofag dan neutrofil. (Kasper et al., 2018)

Kaskade Inflamasi Lokal

Proses fagositosis mengaktifkan inflammasom NLRP3 yang melepaskan sitokin pro-inflamasi, terutama Interleukin-1 Beta (IL-1β). Aktivasi ini memicu vasodilatasi lokal, akumulasi cairan, serta migrasi leukosit masif ke sinovium, menghasilkan nyeri hebat, eritema, dan edema khas serangan akut. (Rekomendasi IRA, 2018)

Penyimpangan Konsep Dasar Manusia

Penyimpangan KDM terjadi akibat gangguan homeostasis fisik akibat nyeri ekstrem dan disfungsi artikular. Kondisi tersebut mengganggu kebutuhan dasar seperti rasa nyaman, mobilitas fisik, aktivitas sehari-hari, hingga pola tidur. (PAPDI, 2019)

Skema Pathway

[Metabolik & Renal Disturbance] ──> [Hiperurisemia] ──> [Kristalisasi MSU]

                                                               │

                                                               ▼

[Nyeri Akut] <── [Inflamasi & Sitokin] <── [Fagositosis Leukosit]

                                                               │

                                                               ▼

                            [Kekakuan Sendi] ──> [Hambatan Mobilitas]

4. Manifestasi Klinis Serangan Gout Arthritis

a. Data Subjektif Pasien

Pasien mengeluh nyeri sendi yang sangat hebat, tajam, dan mendadak, terutama pada malam atau pagi hari. Pasien juga sering melaporkan keluhan rasa panas atau terbakar pada sendi yang meradang . Pasien mengatakan sendinya kaku dan sulit digerakkan, serta mengeluh tidak nyaman saat area sendi tersentuh benda ringan seperti selimut. (ACR, 2020)

b. Data Objektif Pasien

Eritema lokal yang mencolok tampak pada area sendi yang terkena. Edema nyata terlihat pada sendi metatarsophalangeal-1. Hipertermia lokal teraba dengan suhu kulit pada sekitar sendi terasa lebih hangat. Keterbatasan rentang gerak sendi teridentifikasi jelas, dan tampak adanya tofi pada kasus kronis pada telinga atau siku. (Rekomendasi IRA, 2018)

5. Pemeriksaan Penunjang Klinis Gout Arthritis

a. Pemeriksaan Laboratorium Utama

Kadar asam urat serum umumnya meningkat melebihi batas normal. Analisis cairan sinovial menunjukkan adanya kristal MSU berbentuk jarum berujung tajam dengan sifat negative birefringent. Penanda inflamasi memperlihatkan peningkatan Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP). Menggunakan pemeriksaan ureum dan kreatinin serum untuk memetakan fungsi ekskresi renal. (KCR, 2023)

b. Pemeriksaan Radiologi dan Imaging

Foto polos X-ray pada stadium kronis memperlihatkan erosion tulang berbentuk punched-out dengan tepi sklerotik. Ultrasonografi muskuloskeletal menunjukkan tanda spesifik berupa “double-contour sign”. Dual-Energy Computed Tomography (DECT) mampu mendeteksi dan mengukur volume deposisi kristal MSU secara spesifik dengan visualisasi warna. (ACR, 2020)

c. Pemeriksaan Diagnostik Lain

Melakukan biopsi jaringan tofi jika diagnosis meragukan, guna mengonfirmasi adanya akumulasi

materi kristal urat dalam jaringan ikat secara histopatologis. (APLAR, 2021)

6. Penatalaksanaan Medis Komprehensif

a. Terapi Farmakologis Target

Memberikan Colchicine sesegera mungkin pada fase akut dengan dosis awal 1.2 mg lanjut dengan 0.6 mg satu jam kemudian. Menggunakan NSAID seperti Indometasin atau Celecoxib untuk meredakan nyeri hebat. Kortikosteroid oral atau intra-artikular dipilih jika terdapat kontraindikasi obat lain. Menggunakan Allopurinol atau Febuxostat pada fase kronis sebagai terapi penurun asam urat. (ACR, 2020)

b. Terapi Non-Farmakologis Mandiri

Melakukan pemberian kompres es lokal pada sendi yang meradang untuk mengurangi transmisi nyeri. Menerapkan modifikasi diet melalui pembatasan konsumsi makanan tinggi purin, alkohol, dan fruktosa. Imobilisasi sendi yang sakit selama fase akut berguna meminimalkan trauma mekanik. Menganjurkan hidrasi adekuat minimal 2–3 liter per hari untuk memperlancar ekskresi urin. (Kemenkes RI, 2022)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan Seksama

a. Identitas dan Riwayat Kesehatan

Pengkajian mencakup umur, jenis kelamin (dominan pria), pekerjaan, dan gaya hidup. Keluhan utama berfokus pada nyeri sendi menggunakan pendekatan PQRST. Riwayat kesehatan masa lalu menggali adanya hiperurisemia, penyakit ginjal, atau hipertensi, serta penelusuran riwayat genetik dalam keluarga pasien. (PPNI, 2017)

b. Pemeriksaan Fisik Sistemik

Inspeksi sistem muskuloskeletal menunjukkan edema, eritema pada MTP-1, deformitas, atau tofi. Palpasi mendeteksi hipertermia lokal dan nyeri tekan ekstrem. Pemeriksaan sistem integumen memantau keutuhan kulit atas tofi. Mengkaji sistem perkemihan melalui palpasi sudut kostovertebra untuk mendeteksi nyeri ketok ginjal, sedangkan auskultasi kardiovaskular memantau tekanan darah. (PAPDI, 2019)

c. Pola Fungsi Kesehatan

Pola persepsi kesehatan mengevaluasi kepatuhan terhadap manajemen penyakit. Pola nutrisi menilai asupan makanan tinggi purin dan volume cairan harian. Pola aktivitas dan latihan memetakan derajat hambatan mobilitas. Pola istirahat tidur mendeteksi adanya gangguan tidur akibat onset nyeri yang bersifat nokturnal. (PPNI, 2017)

2. Diagnosis Keperawatan Prioritas

Klaster Diagnosis 1 Sampai 5

• Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi Kompleks Kristal MSU).
• Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d Nyeri dan Kekakuan Sendi.
• Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) b.d Perubahan Hormon/Metabolik (Pembentukan Tofi).
• Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d Kurangnya Kontrol Tidur (Nyeri Sendi Nokturnal).
• Defisit Pengetahuan (D.0111) b.d Kurang Terpapar Informasi Terkait Manajemen Diet Purin.

Klaster Diagnosis 6 Sampai 10

• Ansietas (D.0080) b.d Ancaman terhadap Status Kesehatan/Krisis Nyeri Berulang.
• Defisit Perawatan Diri (D.0109) b.d Gangguan Muskuloskeletal.
• Hipertermia (D.0130) b.d Proses Penyakit (Inflamasi Sistemik/Lokal Akut).
• Ketidakpatuhan (D.0114) b.d Ketidakadekuatan Pemahaman Regimen Terapi Jangka Panjang.

3. Perencanaan Intervensi Sempurna

Rencana Diagnosis 1 (Nyeri Akut)

• Luaran (SLKI): Tingkat Nyeri (L.08066)
  • Kriteria Hasil: Keluhan nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik.
• Intervensi (SIKI): Manajemen Nyeri (I.08238)
  • Observasi: Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan skala nyeri.
  • Terapeutik: Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres dingin lokal), fasilitasi istirahat tidur.
  • Edukasi: Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri; ajarkan teknik non-farmakologis secara mandiri.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgetik atau colchicine sesuai indikasi.

Rencana Diagnosis 2 (Gangguan Mobilitas Fisik)

• Luaran (SLKI): Mobilitas Fisik (L.05042)
  • Kriteria Hasil: Pergerakan ekstremitas meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat, nyeri saat bergerak menurun, kaku sendi menurun, gerakan tidak terkoordinasi menurun.
• Intervensi (SIKI): Dukungan Mobilisasi (I.05173)
  • Observasi: Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan, monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
  • Terapeutik: Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu, fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu, libatkan keluarga untuk membantu pasien.
  • Edukasi: Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi; ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (menggerakkan sendi non-radang).

Rencana Diagnosis 3 (Gangguan Integritas Kulit)

• Luaran (SLKI): Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)
  • Kriteria Hasil: Kerusakan jaringan menurun, kerusakan lapisan kulit menurun, kemerahan menurun, nyeri menurun, tekstur membaik.
• Intervensi (SIKI): Perawatan Integritas Kulit (I.14560)
  • Observasi: Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (deposisi kristal urat subkutan).
  • Terapeutik: Hindari penekanan berlebih pada area tofi yang menonjol, bersihkan area kulit secara berkala menggunakan air hangat.
  • Edukasi: Anjurkan menggunakan pelembab, anjurkan minum air yang cukup, anjurkan menghindari peregangan kulit berlebih.

Rencana Diagnosis 4 (Gangguan Pola Tidur)

• Luaran (SLKI): Pola Tidur (L.05045)
  • Kriteria Hasil: Keluhan sulit tidur menurun, keluhan tidur tidak puas menurun, keluhan istirahat tidak cukup menurun, kemampuan beraktivitas meningkat.
• Intervensi (SIKI): Dukungan Tidur (I.05174)
  • Observasi: Identifikasi pola aktivitas dan tidur, identifikasi faktor pengganggu tidur (nyeri radang sendi).
  • Terapeutik: Modifikasi lingkungan (pencahayaan, suhu, kebisingan), batasi waktu tidur siang, fasilitasi tempat tidur yang nyaman.
  • Edukasi: Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit; ajarkan relaksasi otot autogenik atau teknik napas dalam sebelum tidur.

Rencana Diagnosis 5 (Defisit Pengetahuan)

• Luaran (SLKI): Tingkat Pengetahuan (L.12111)
  • Kriteria Hasil: Perilaku sesuai anjuran meningkat, verbalisasi kemampuan menjelaskan masalah meningkat, perilaku salah menurun, persepsi keliru menurun.
• Intervensi (SIKI): Edukasi Kesehatan (I.12383)
  • Observasi: Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi, identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat.
  • Terapeutik: Sediakan materi dan media edukasi penatausahaan diet purin, jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan, berikan kesempatan untuk bertanya.
  • Edukasi: Ajarkan strategi mengurangi konsumsi makanan tinggi purin (seafood, jeroan, alkohol) dan pentingnya kepatuhan obat penurun asam urat.

Rencana Diagnosis 6 (Ansietas)

• Luaran (SLKI): Tingkat Ansietas (L.09093)
  • Kriteria Hasil: Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun, perilaku gelisah menurun, ketegangan otot menurun, konsentrasi membaik.
• Intervensi (SIKI): Reduksi Ansietas (I.09314)
  • Observasi: Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal), identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
  • Terapeutik: Temani pasien untuk mengurangi kecemasan jika memungkinkan, gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan, diskusikan perencanaan realistis tentang masa depan.
  • Edukasi: Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami; informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis.

Rencana Diagnosis 7 (Defisit Perawatan Diri)

• Luaran (SLKI): Perawatan Diri (L.11103)
  • Kriteria Hasil: Kemampuan mandi meningkat, kemampuan mengenakan pakaian meningkat, kemampuan ke toilet meningkat, minat melakukan perawatan diri meningkat.
• Intervensi (SIKI): Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
  • Observasi: Monitor tingkat kemandirian, identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan.
  • Terapeutik: Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi kemandirian, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri.
  • Edukasi: Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan tubuh yang toleran terhadap nyeri.

Rencana Diagnosis 8 (Hipertermia)

• Luaran (SLKI): Termoregulasi (L.14134)
  • Kriteria Hasil: Suhu tubuh membaik, suhu kulit membaik, kemerahan menurun, pias membaik, takipnea menurun.
• Intervensi (SIKI): Manajemen Hipertermia (I.15506)
  • Observasi: Monitor suhu tubuh, monitor kadar haluaran urine, monitor komplikasi akibat hipertermia.
  • Terapeutik: Sediakan lingkungan yang dingin, longgarkan atau lepaskan pakaian, berikan cairan oral.
  • Kolaborasi: Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu, kolaborasi pemberian antipiretik.

Rencana Diagnosis 9 (Ketidakpatuhan)

• Luaran (SLKI): Tingkat Kepatuhan (L.12110)
  • Kriteria Hasil: Perilaku mengikuti program perawatan membaik, tanda dan gejala penyakit menurun, verbalisasi mengikuti anjuran meningkat.
• Intervensi (SIKI): Modifikasi Perilaku Kepatuhan (I.12463)
  • Observasi: Identifikasi faktor penyebab ketidakpatuhan (ekonomi, efek samping obat, kurang dukungan).
  • Terapeutik: Berikan penguatan positif terhadap komitmen pasien, libatkan sistem pendukung keluarga dalam memantau jadwal obat harian.
  • Edukasi: Informasikan manfaat kepatuhan minum obat penurun asam urat jangka panjang untuk mencegah destruksi sendi total.

Rencana Diagnosis 10 (Risiko Gangguan Fungsi Ginjal)

• Luaran (SLKI): Fungsi Ginjal (L.16151)
  • Kriteria Hasil: Kadar kreatinin plasma membaik, kadar ureum plasma membaik, keseimbangan cairan adekuat, jumlah urine adekuat.
• Intervensi (SIKI): Pencegahan Cedera Ginjal Akut (I.04161)
  • Observasi: Monitor status hidrasi, monitor hasil laboratorium fungsi ginjal (ureum, kreatinin), monitor jumlah dan warna urine.
  • Terapeutik: Pastikan intake cairan harian terpenuhi minimal 2500-3000 mL/hari, hindari pemberian obat nefrotoksik jika ada alternatif lain.
  • Edukasi: Anjurkan untuk segera melapor jika terdapat nyeri pinggang hebat atau perubahan warna urine menjadi merah/keruh.

4. Implementasi dan Evaluasi

Eksekusi Tindakan Keperawatan

Melaksanakan implementasi secara komprehensif merujuk pada intervensi SIKI yang dirancang. Tindakan nyata meliputi manajemen nyeri akut lewat aplikasi kompres dingin, pemberian obat anti-inflamasi, mobilisasi bertahap dengan pelindung sendi, pemenuhan kebutuhan dasar, pemantauan integritas jaringan sekitar tofi, serta penguatan edukasi diet rendah purin dan hidrasi tinggi. (PPNI, 2018)

Evaluasi Hasil Asuhan

Merumuskan evaluasi keperawatan menggunakan pendekatan SOAP. Respon subjektif mendokumentasikan penurunan intensitas nyeri sendi. Data objektif mengonfirmasi reduksi edema artikular, peningkatan mobilitas, dan stabilisasi tanda vital. Analisis menentukan status pencapaian target luaran SLKI, yang dilanjutkan dengan perencanaan tindakan lanjutan baik mempertahankan intervensi maupun modifikasi pemulihan. (PPNI, 2018)

Rumus Klirens Kreatinin (Kalkulasi Fungsi Ginjal)

Untuk memantau risiko gangguan fungsi ginjal pada pasien gout arthritis, kalkulasi klirens kreatinin (CrCl) dapat menghitung menggunakan rumus Cockcroft-Gault:

CrCl (Pria) = ((140 – Umur) x Berat Badan) / (72 x Kreatinin Serum)

CrCl (Wanita) = (((140 – Umur) x Berat Badan) / (72 x Kreatinin Serum)) x 0.85

DAFTAR PUSTAKA

American College of Rheumatology (ACR). 2020. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis & Rheumatology, 72(6), 744-760. Wiley Online Library acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.41247

Asia Pacific League of Associations for Rheumatism (APLAR). 2021. APLAR Consensus Statements on the Management of Gout. International Journal of Rheumatic Diseases, 24(4), 488-504. Wiley Online Library onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1756-185X.14102

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2022. Gout Symptoms, Diagnosis, and Treatment. CDC Government Website cdc.gov/arthritis/basics/gout.html

Chinese Medical Association (CMA). 2020. Guideline for diagnosis and management of gout (2020). Chinese Journal of Internal Medicine, 59(6), 421-426. Chinese Medical Journal doi.org/10.3760/cma.j.cn112138-20200312-00234

European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). 2016. 2016 updated EULAR recommendations for gout. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(1), 29-42. BMJ Journals ard.bmj.com/content/76/1/29

Japanese College of Rheumatology (JCR). 2019. Revised Guideline for Hyperuricemia and Gout. Modern Rheumatology, 29(4), 551-559. Taylor & Francis Online tandfonline.com/doi/full/10.1080/14397595.2019.1593922

Kasper, D. L. et al. 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill Education.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI). 2022. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasyankes Primer: Penatalaksanaan Gout Arthritis. Jakarta: Kemenkes RI.

Korean College of Rheumatology (KCR). 2023. Guidelines for the Management of Gout in Korea. Journal of Rheumatic Diseases, 30(1), 4-15. JRD Net e-jrd.org/journal/view.html?doi=10.4078/jrd.2023.0004

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). 2019. Panduan Pelayanan Medik PAPDI. Jakarta: InternaPublishing.

Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA). 2018. Rekomendasi Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia.

Philippine Rheumatology Association (PRA). 2018. Philippine Guidelines for Gout. Philippine Journal of Internal Medicine, 56(2), 85-98.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.