DIAGNOSA RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN (D.0139)

A. DEFINISI 

1. PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) Berisiko mengalami kerusakan kulit (epidermis dan/atau dermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen).
2. Berman, Snyder, & Frandsen (Kozier & Erb) Kondisi di mana individu rentan terhadap kerusakan barier pelindung tubuh pada lapisan kulit atau jaringan di bawahnya yang disebabkan oleh faktor eksternal maupun internal yang dapat mengganggu homeostasis seluler.
3. Potter & Perry Suatu kerentanan terhadap perubahan atau kerusakan pada integritas kulit dan jaringan yang berfungsi sebagai garis pertahanan pertama melawan patogen, di mana risiko ini meningkat secara signifikan pada pasien dengan penurunan mobilitas atau gangguan sensorik.
4. NANDA International Rentan terhadap kerusakan epidermis dan/atau dermis, atau membran mukosa, yang dapat mengganggu kesehatan. Hal ini menekankan pada perlunya identifikasi dini terhadap paparan mekanis atau kimiawi pada area sensitif.
5. National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) Kerentanan terhadap terjadinya cedera terlokalisir pada kulit dan/atau jaringan lunak di bawahnya, biasanya terjadi di atas penonjolan tulang atau terkait dengan penggunaan perangkat medis, akibat tekanan yang berkepanjangan dikombinasikan dengan gesekan.

B. DEFINISI ILMIAH

Risiko gangguan integritas kulit/jaringan merupakan suatu kondisi klinis di mana individu memiliki kerentanan tinggi terhadap kerusakan struktur anatomis dan fungsi fisiologis kulit (epidermis dan dermis) serta jaringan penyokong di bawahnya (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen). Kondisi ini memerlukan intervensi preventif untuk mempertahankan barier protektif tubuh terhadap invasi mikroorganisme dan kehilangan cairan elektrolit.

C. ANALISIS FAKTOR RISIKO

Identifikasi faktor risiko sangat krusial dalam asuhan keperawatan preventif. Berdasarkan tinjauan klinis, faktor-faktor tersebut meliputi:

1. Faktor Internal (Fisiologis)

• Perubahan sirkulasi darah (mis: penyakit vaskular perifer).
• Neuropati perifer yang menyebabkan hilangnya sensasi protektif.
• Perubahan status nutrisi (obesitas atau marasmus) dan kondisi hidrasi.
• Proses penuaan yang menyebabkan atrofi dermis dan penurunan elastisitas.

2. Faktor Eksternal (Lingkungan & Mekanis)

• Penurunan mobilitas fisik yang memicu penekanan lama pada tonjolan tulang.
• Paparan bahan kimia iritatif atau suhu lingkungan yang ekstrem.
• Kelembapan berlebih (maserasi) akibat inkontinensia atau eksudat luka.
• Faktor mekanis seperti gesekan (friction) dan pergeseran (shearing).

D. KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Imobilitas 
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus 
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
6. Kateterisasi jantung

E. LUARAN KEPERAWATAN (SLKI)

Tujuan utama dari intervensi keperawatan adalah mencapai Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125). Kriteria keberhasilan secara ilmiah diukur melalui:

1. Integritas Jaringan Tidak adanya lesi, abrasi, atau diskontinuitas jaringan pada area yang berisiko.
2. Perfusi Jaringan Warna kulit normal, suhu hangat, dan capillary refill time < 2 detik di area berisiko.
3. Tekstur Kulit tetap elastis, lembap (tidak kering/pecah-pecah), dan tidak mengalami maserasi.

E. STRATEGI INTERVENSI PREVENTIF (SIKI)

Intervensi diarahkan pada Perawatan Integritas Kulit (I.11353) dengan pendekatan multidimensi:

1. Manajemen Tekanan (Terapeutik) 

• Melakukan perubahan posisi (repositioning) setiap 2 jam untuk mendistribusikan kembali tekanan pada jaringan lunak. 
• Penggunaan alat bantu seperti kasur dekubitus (air mattress) untuk mengurangi tekanan antarmuka.

2. Manajemen Higiene dan Kelembapan 

• Membersihkan area perineal segera setelah eliminasi menggunakan air hangat dan pembersih pH seimbang. 
• Menghindari penggunaan produk berbahan dasar alkohol yang dapat memicu xerosis (kulit kering ekstrem).

3. Optimalisasi Nutrisi dan Hidrasi (Edukasi) 

• Kolaborasi pemberian diet tinggi protein, Vitamin C, dan Zink yang berperan vital dalam sintesis kolagen. 
• Memastikan hidrasi oral yang adekuat (minimal 2 liter/hari jika tidak ada kontraindikasi) untuk menjaga turgor kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2020). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice (11th ed.). London: Pearson Education.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2021). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2021-2023. Oxford: Thieme.

National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). (2019). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Westford: NPIAP.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P., & Hall, A. (2021). Fundamentals of Nursing (10th ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier.